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系统家庭治疗技术的临床运用
关键字：家庭治疗
系统家庭治疗是50年代以来发展起来的一种以家庭为单位的心理治疗技术。70年代由美国传入德国，后又由德国人于1988年传入中国。此种治疗以系统论、控制论为理论基础，将人际互动视为与精神病理相关的重要因素，创造了一系列干预技术，用于处理广泛的临床问题。其特点是：心理治疗师处理临床问题的工作对象不是个体，而是最基本的人际系统家庭［1，2］。
我科自1994年4月起开始进行系统家庭治疗的临床研究，取得较好的效果。现报道其治疗技术在首次访谈和随访访谈中的运用情况，以期进一步探讨此技术的价值。
对象与方法
一、样本
样本是索引病人(indexpatient’IP)及其家庭成员。IP指呈现精神病理症状或心理卫生问题，并因此而将家庭引入治疗者。有的家庭有一个以上的病人；有的成员虽非病人，却是治疗重点［2］。1994年4月至1998年2月，共对137个有不同诊断的索引病人的家庭进行了系统家庭治疗，其中完成90例随访，随访率为65.7%。
二、治疗方法［1，2，4］
运用规范的系统家庭治疗技术进行访谈、干预。每次访谈约1.5小时，各次的间隔为数周或数月，以使家庭自身发生变化。
(一)常用访谈技术
1.循环提问：请每一家庭成员表达他对其他家庭成员之间关系的看法。
2.差异性提问：澄清在有症状和无症状时，在时、空、人事等情境方面有何差异，以启示症状的出现是有条件性的。
3.前馈提问(资源取向)：重新认识症状的功能意义及“病人”的健康资源。
4.反馈提问：针对过去进行与现实相反的假设性提问，以重新激发家庭的资源。
5.积极赋义、重新界定：从积极的方面对当前问题重新进行描述。
6.去诊断：解除病态标签，解除病人角色，暗示患者对症状具有影响力。
(二)干预技术、家庭作业
通常显得出其不意或有悖常理，但愉快幽默，意昧深长，旨在扰动功能不良的家庭动力学模式。有的作业直接指向靶症状，有的则似乎与当前问题没有直接关系，是通过影响家庭的认知、互动行为而间接起作用。
1.单、双日作业：
要患者在星期一、三、五(单日)和星期二、四、六(双日)作出截然相反的行为，以使其领悟，并选择进步的方向。
2.水枪射击或弹橡皮筋：
以善意、戏谑的方式，直接对不合意行为或关系进行干预。意义并不在于实际上做不做，而是在观念层面上给予冲击。
3.记秘密红账：
针对“记黑帐”(缺陷取向)而设计，减少对病态的过分关注。令家庭成员对索引病人的进步和良好表现进行秘密记录，不记坏表现和症状，直到下次会谈时才可由治疗师当众宣读。有的则布置IP记录父母的优点与进步。
4.悖论(反常)干预与症状处方：
要求患者故意保持或“加重”症状行为。常可迅速控制不合意的行为。
5.故意的分歧
两位以上治疗师扮演类似“红脸白脸”的技术。
6.绘画练习
用绘画的方式表达心理活动。
7.角色互换练习：
让家庭成员定时，或因事而定，交换在家中承担的角色，最好具体化到与当前问题有关的情境、事务中。
8.夫妻保持距离练习
心理上有一定距离，以减少过分的粘滞、依赖。
9.不变的处方
让某位成员意外地获得一次自己作主、锻炼的机会。
10.改变生活作业
改变目前的生活方式。
11.通讯汇报
对居住外地不容易来继续访谈的家庭，须维持治疗关系和干预效应。要求定期写信汇报进步。
12.治疗录像反馈
观看自己的录像，从旁观者的角度来重新认识自己。
13.其它作业
包括了提高综合素质等方面的建议。
三、纪录方法
用彩色摄像和高灵敏度录音系统记录每次治疗访谈和随访访谈的全部过程。设计心理治疗病历、家庭动力学评定表、随访记录与评定表、家庭动力学自评表。由治疗师根据家庭的报告和自己的检查、观察填写。
结 果
一、一般情况
男76例，女61例。2～74岁，平均22.18±13.29岁；男22.43±14.37岁，女21.85±11.93岁(F=2.023，P=0.157)。18岁以下者74例，占54.00%。137例的主要诊断类别：精神分裂症11例，情感性障碍16例，神经症52例，摄食障碍7例，学习技能发育障碍5例，抽动障碍12例，品行障碍14例，其它20例(如妄想性障碍、心因性呕吐等)。90例随访的主要诊断类别：精神分裂症8例，情感性障碍9例，神经症40例，摄食障碍6例，学习技能发育障碍5例，抽动障碍7例，品行障碍5例，其它10例。二、访谈、干预技术及家庭作业的运用注：(1)应变量英语字母后的“1”代表首次访谈，“2”代表随访访谈(下同)。(2)1讨论问题与非问题的比例；2单双日执行情况；3循环提问与未来提问的比例；4治疗师是否中立；5以少儿成员为中心的提问6从首次访谈到随访的天数；7首次访谈气氛；8治疗前IP的社会功能；9家庭认为治疗师是否了解其要解决的问题；10对故意分歧的态度；11既往找邻居求助；12首次访谈时家庭的系统逻辑；13既往到普通医院求助；14治疗师与母亲交流的比例；15既往求助于民间健身术；16家庭是否愿意向他人推荐此种治疗；17记“红账”的执行；18家长对子女的期望；19随访时家庭的系统逻辑；20是否随访；21随访时IP的个性化程度；22治疗师与核心家庭以外的人交流的比例；23对不变处方的执行；24家庭认为治疗是否达到目的；25子女认为家长对自己期望的高低；26收费是否合理；27治疗后症状变化；28母亲回答问题是否清晰；29角色互换的态度。
讨 论
一、访谈技术、终末干预技术及家庭作业的运用
依据一般情况，系统家庭治疗技术有较好的适用范围(疗效另文报道)。
根据表1、2，首次访谈中除未使用绘画练习、夫妻保持适当距离练习，随访中未使用绘画练习、角色互换练习、故意的分歧外，均不同程度地运用了其它的技术。循环提问是系统家庭治疗的根本技术，其余的都可通过它“包装”后实施、运用［2］。
随访中“去诊断”的顺序提前，表明在“问题”改善后应运用此技术进一步软化家庭的疾病观念，以达到去“标签”的目的。
以下技术在本研究中经常运用，治疗师和受治家庭对此反映均良好。
资源取向是针对习已为常的缺陷取向(或病理取向)而提出来的。后者将某些有人际意义的行为视为纯粹的障碍、病态。这有促进病态、使症状慢性化可能性。既往的诊治模式较少考虑行为与内心过程及家庭背景的关系，而资源取向却是促进病人自立性，开发其主动影响症状的责任能力，将个人和家庭导向积极健康的、新的生活模式。
积极赋义是放弃挑剔、指责态度而代之以一种新的观点。从家庭困境所具有的积极方面出发，并将困境作为一个与背景相关联的现象来加以重新定义。
悖论(反常)干预与症状处方可能的机制是：有些病人及家属对于病态体验的过分关注，被治疗师故意夸张、放大，达到了让他们自己都觉得荒谬的地步，从而产生领悟，起到“刹车”的作用；在有些病人，做某种行为的指令如果来自治疗师，则原有行为的意义发生了改变，作业激起抵制、反感，指令被违拗，正好有利于中止症状；与此相反，有些行为属于合意的行为，故意不让做，会促使病人或其家属设法去做。
做单、双日作业时，一般配以记“红账”。常有数量上的要求，否则不预约下次会谈。这直接针对常见的缺陷取向现象：有成员出现不合意行为后，其他成员焦虑、沮丧，对病态过分关注，以致不再注意其功能良好的方面。此作业一方面促进其他成员注意力重新分配，另一方面则意在诱导病人做出合意的行为。
水枪射击要求家庭成员准备玩具水枪，当出现不合意行为时便对行为者射击，即便是对权威的、不苟言笑的父亲或母亲也须执行。大多数家庭在接受任务时已经发出会心的笑声；少数家庭认真尝试过，对终止某些行为模式常有快速效果。
通讯汇报尤其要纪录以前从未有过的新行为。作为回应，治疗师须复信，鼓励之余再布置新作业。
可能由于治疗师或样本没有用绘画作为媒介来表达精神活动的习惯，加上绘画修养的程度不同，始终没有布置绘画练习作业。这在临床移植这种西方技术中值得注意、讨论。
3.2 影响常用访谈技术、终末干预技术及家庭作业运用的因素
影响因素较多，有的一目了然，有的则需要讨论。
若过多的讨论“问题”，而不是家庭系统互动的动力学规则，循环提问就是“见树不见林”，显得肤浅、片面；主观强调未来提问，减少循环提问次数，将会影响信息的收集，导致脱离现实。以少儿成员为中心开展提问，其他成员较易从差异中得到启示――症状性行为的出现是有条件性的，治疗师也能获得更真实的信息。与母亲交流增加，她对治疗目的的理解也会相应提高，去诊断就易被接受，说明其在症状消长中的作用；随访时IP的个性化程度(家庭成员之间情感和行为的分化程度)提高不大，去诊断难以实施。对于系统逻辑(家庭成员价值判断的逻辑特征)不是典型的“非此即彼”，而在治疗前、后倾向于“既…又…”宽容方向的家庭，积极赋义、循环提问较易开展。
随访时IP被动，家庭仍持怀疑、犹豫的态度而不抱有希望，就可能不会接受夫妻保持适当距离练习；关系现实(家庭成员的关系规则的确定性的程度)还过于僵化，可能就不愿意积极地改变自己的生活方式。父亲回答问题清晰，对通讯汇报就有诚意。对整个过程中治疗性提问内容不理解较多，对录像反馈就不感兴趣。
综上，系统家庭治疗的运用受多因素影响，只有将它的精髓移植、“翻译”成具有中国文化的技术，提高可操作性，才可较好地应用于中国的家庭。
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