从金匮要略医案谈金匮要略案例式教学

时间:2018-03-18 论文范文 我要投稿
【摘要】 本文从从金匮要略医案的特点来探讨金匮要略案例式教学。1.医案的编写体例包括直录式、追忆式、病历式医案。2.金匮要略医案的教与学,包括结合《金匮要略》原文及医家学术思想阅读、掌握辨识证候的关键点、揣摩转方心法、体悟治则治法处方用药精义、掌握读案技巧。
【关键词】医案  案例式教学  金匮要略
        为了加强中医医学生中医临床思维的训练,我们在中医经典与临床方向班开设了“经典医案选•金匮要略”课程。在其他班种在讲授金匮要略课程时也安排金匮要略医案的讲授,以提高学生中医临床思维水平。本文拟从金匮要略医案的特点来谈金匮要略案例式教学。
        1 医案的编写体例
        1.1 直录式  又称“实录式医案”,即通称的“脉案”。为医家出诊时当场留下的诊治疾病文字资料,其前半部分是案语,包括病人就诊时的症状、患病经过、引发原因及分析病机、提出诊断、列出治法等,后半部分为处方的具体内容。其优点是“当场记”,故一般真实可靠,能反映医家诊治原貌。
        1.2 追忆式医案  是医者诊后通过回忆追述的方式写下诊疗过程与效果的医案,又称笔记体医案,或医论体医案。这种体例医案的特点为:一是诊治过程及疗效记载得较清楚。二是能较详细地反映医家的学术思想、观点、临床思维、决策过程和辨证用药经验体会。多富启发性,大多有新意,或为疑难危重病案。三是文字连贯、有分析、易读好懂。这类医案又分为:过程式、夹议式、问答式、日记式、讨论式等。
        1.3 病历式医案  即仿照西医病历格式,按患者、病名、病因、证候、诊断、方法、处方、效果等分项记述。如《重印全国名医验案类编》等。
        2 金匮要略医案的教与学
        2.1 结合《金匮要略》原文及医家学术思想阅读  大凡名医不仅有丰富的临床经验,且有高深的理论建树,特别是对《伤寒杂病论》理法方药掌握纯熟,在所著医案中常常反映运用经典的思维及其学术观点。反推之,熟悉各名家的学术见解,亦有助于理解其医案的内涵和底蕴。故结合《金匮要略》原文,并对照读医家医案以外的医书医论,有助于参透其理论思维。如读曹颍甫的《经方实验录》中的医案,要了解近代著名中医曹颖甫治医专宗张仲景,辨证论治颇为确切,以善用经方闻于时。能结合其著作《曹氏伤寒金匮发微合刊》学习就更好了。
        2.2 掌握辨识证候的关键点  即明晰反映病证本质特征的症状和体征,特别是通过了解医家在虚实寒热疑似情况下,掌握如何识证的思维和技巧,尤善于明察“独处藏奸”。此法多见于追忆式医案,亦见于实录式医案。反映病证本质特征的关键点或见于案首,或用“虽”、“惟”、“但”等虚词,通过语言的转折,示人病证的真象。
        2.3 揣摩转方心法  对多次复诊病案,每诊都存在随病情而采取“效不更方”、或“中病即止”、或“效亦更方”、或“不效亦不更方”,从而反映出医家运用仲景理法对杂病证候演变规律的把握和随证施治的应变能力。故学者对转方过程中医家的临床思维方法尤应细加揣度。正如清代陆九芝《世补斋医书》言“书本不载接方,以接方之无定也,然医则全在接方上见本领”。秦伯未亦言“凡医案观其变化处,最耐寻味”。        2.4 体悟治则治法处方用药精义  在历代有关《金匮要略》医案中记载的多是疑难复杂重症治例或用不同于常规的治法验案。徐灵胎在《临证指南医案·咳嗽门》批语中云:“凡述医案,必择大症及疑难症,人所不能治者数则,以立法度,以启心思,为后学之所法”。江瓘在《名医类案·凡例》云:“变法稍有出奇者采之,诸庸常者不录”。
        2.5 掌握读案技巧
        2.5.1 先易后难法  即先选择较易读好懂的医案,再读较难复杂的医案。先选择现代、近代名医有关《金匮要略》医案读,再由近及远读清代、明代、宋代医案。如《金匮要略•案例版》[1]有不少医案可参考。
        2.5.2 按医案书写顺序读  即按医案记录症状、舌象、脉象、立法、处方、复诊情况、治疗效果、按语或分析等书写顺序读。此法适合一般的阅读思维,也符合临床思维习惯,因而是最常用的一种读案方法。
        2.5.3  比较读  对同一病证医案,可选不同医家的医案对比读,这样有助于解读各医家运用《金匮要略》理法的辨治思路。如《临证指南医案·凡例》云:“就一门而论,当察其病情、症状、脉象各异处,则知病虽同而源不同矣。此案查用何法,彼案另有何法,此案用何方,彼案另有何方,以其错综变化处,细心参玩。切勿草率看过,若但得其皮毛,而不得其神髓,终无益也”。
        2.5.4 联系临床实践读  结合临床诊病或随师学习,更有助于解读医案内涵。一方面,通过临床实践增加了感性认识,再读《金匮要略》医案,会收到事半功倍的效果;另一方面,总结自己或老师运用《金匮要略》的案例,以提高读案、写案的水平。
        2.5.5 运用统计学方法  对病证、方药使用频次及性别、年龄、诱因、病程、病位、疗程、地域、发病时间等内容,可通过回归、聚类分析等统计方法,借助计算机软件处理,从中发现规律性的结果,以指导科学研究和临床应用。我院有几名研究生作了这方面的工作,总结出一些规律性的东西,值得深入研究。
        3 小结
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