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微创治疗腰椎间盘突出症的临床研究
【摘要】目的 研究微创治疗腰椎间盘突出症的发病机理和临床意义。方法 本组病例均采用微创针刀松解术，加现代手法复位治疗，配合康复功能训练。结果 采用微创针刀松解术加现代手法综合治疗，腰椎生理屈度改善，腰椎生物力学功能较前恢复，临床症状明显改善。结论 通过临床系统研究，认为腰椎间盘突出症与腰椎生物力学有着密切关系，腰椎间盘突出症治疗效果关键是恢复腰椎生物力学。提出腰椎间盘突出症的发病机理是腰椎生物力学平衡失调的新观点。【关键词】腰椎间盘突出症 生物力学 微创针刀 临床研究
腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，发病率逐年上升，发病年龄趋向年轻化，严重影响生活质量。通过大量的临床病例研究，观察证实，认为腰椎间盘突出症与腰椎生物力学有着重要关系，提出腰椎间盘突出症发病机理是腰椎生物力学平衡失调的新认识。采用微创针刀疗法加现代手法复位治疗，均取得较好临床效果，现就将我院近年来815例临床病例研究，报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料：本组病例815例，均为住院病人，男性：527例，女性：288例。职业：干部257例，工人264例，农民258例，学生7例，其它职业29例。年龄：最小的14岁，最大的76岁。病程：最短的2月，最长的20年。病变部位：单侧的419例，中央型的338例，双侧型的58例。
1.2临床表现：本组病例均有轻重不同的腰部急、慢性劳损及腰痛史，腰痛伴臀部痛者343例，腰痛伴大腿痛的476例，腰痛伴小腿痛的415例，腰痛伴下肢及脚趾痛的183例，单纯下肢麻痛的156例，单纯脚趾麻木者78例，行走跛行者173例，腰骶部痛者132例，臀部肌肉萎缩者119例，下肢无力、皮肤感觉差者214例，患肢皮肤发凉、怕冷者103例。
1.3临床体征：本组病例均有不同程度的腰部肌肉僵硬，腰部活动受限者785例，屈颈试验阳性者387例，下肢抬高试验阳性者701例，下肢抬高加强试验阳性者293例，膝跟反射减弱者451例。L2-3及L3-4棘突及椎旁压痛者159例，L4-5棘突及椎旁压痛者767例，L5-S1棘突及椎旁压痛者645例，腰椎曲度变直者311例，腰椎后突者425例，脊柱侧弯者149例，椎体滑脱67例，臀部肌肉萎缩者119例，下肢无力、皮肤感觉差者214例，患肢皮肤发凉、怕冷者103例。
1.4影象学检查：
1.4.1腰椎平片（CR）：腰椎正、侧片：正位片可见棘突偏移，旋转错位，椎间隙变窄，椎体边缘有骨赘形成；侧位片可见腰椎曲度变直，生理弯曲消失，椎间隙变窄，椎体前后缘有骨赘形成，椎体前后移位，后纵韧带钙化，小关节错位、骨赘形成、椎间孔变小，骨质疏松，腰骶椎先天发育不良等。
1.4.2腰椎CT片：本组病例均做腰椎CT检查为依据，均有不同程度的腰椎曲度变直，或生理弯曲消失；L3-4椎间盘膨出的159例、突出的97例，L4-5椎间盘膨出767例、突出的675例、突出伴脱出的59例，L5-S1椎间盘膨出545例、突出的645例、突出伴脱出46例，后纵韧带钙化的337例，黄韧带肥厚的248例，侧隐窝狭窄者259例，椎体滑脱者67例。
1.4.3腰椎MRI：部分患者做了腰椎MRI的检查，均有不同程度的腰椎间盘膨出、膨出伴突出、突出，脱出或者脱垂，侧隐窝狭窄或椎管狭窄，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚等，腰椎间盘突出一般以L4-5最为多见，L5-S1较前略少，L3-4相对少些，L2-3更为少见。
2 治疗方法
2.1 微创治疗
2.1.1腰部定点：患者采取俯卧位，腹下垫软枕，解开衣裤，充分暴露腰部治疗范围，根据CT检查及体征检查情况，选定治疗部位，用紫药水棉签做好定点标记，一般每次治疗3—6点为宜，最多不超过9个点。
2.1.2腰部麻醉：腰部皮肤用碘酒、酒精常规消毒后，用一次性10ml注射器抽吸0.5%利多卡因10ml，在已定好的治疗点上，做局部皮肤侵润麻醉，以减轻针刀治疗时的疼痛，可以是治疗部位肌肉放松。
2.1.3针刀治疗：带一次性口罩、帽子及一次性手术手套，选用一次性针刀，在绝对无菌下，按照定点位置，依次松解棘间韧带、横突间韧带、椎间孔外孔、脊神经触激、侧隐窝以及腰骶部处，针刀内手法，一定稳中求准，手法到位，绝对安全，以防损伤周围的组织。
2.2腰椎复位：单人单手复位法：患者取俯卧位，双手自然放松，放于身体两侧，裤扣及裤带全部松开，尽量使腰腹部肌肉放松，术者站在患者身体的左侧，左手拇指按压患者的病变部位，右手扶起患侧下肢，反复活动3—5次，待腰、腹、髋部肌肉完全放松时，患者自感很舒适放松的瞬间，术者左手下压，右手抬起，必须同时用力，一气呵成，瞬间复位结束，然后理顺腰部肌肉，患者自感腰部很舒适，休息15-20分钟左右，手法复位完全结束。
2.3腰围固定：患者手法复位结束后，用腰围固定腰部，腰围松紧度一定要适宜，不能过松，也不能过紧，以防影响身体不适，或过松而达不到固定的目的，而影响疗效。一般腰围带2个月左右，腰围停带时，不要突然停带，可间隔1—2天，渐渐停止，以防止腰部突然不适应。若在3—6个月期间，外出坐车时间较长时，可临时系带腰围固定，以防腰部突然受累，再次发病。
2.4康复训练：
一般在治疗一周，病情稳定后，可逐渐做一些腰椎康复功能锻炼，如回旋转腰、双手攀天、燕子点水、五点支撑、直腿抬高、倒步行走等；练习时动作要循序渐进，逐渐加大旋转角度；练习时弯腰角度因人而异，不可强求；步态宜稳、速度宜慢，应选择无障碍的路面和场地，确保安全，达到恢复腰肌的功能有着重要意义。
3 治疗疗程
一般七天治疗一次，休息一周后，再做二次治疗，2次为一疗程。大部分病人一疗程明显见效，少部分病人需要治疗第二疗程，若及少数病人治疗两疗程，效果仍不理想应当详细检查，早日排除椎管占位性病变。
4 疗效标准
治愈：临床治愈，腰痛和腿放射痛、麻木等症状、体征完全消失，6个月以上无复发；好转：显效，症状、体征基本消失，长时间活动后疼痛出现；有效：症状、体征减轻，负重或激烈活动后疼痛加重；无效：症状、体征无改善。 5 治疗结果
结果本组随访 6月至1年；6个月结果：其中治愈393例 ，好转142例，有效74例，有效率74.72%。1年结果：治愈127例，好转69例，有效6例，无效4例，有效率 24.79.%。总有效率达99.51%。无效2例患椎管肿瘤，转院手术治疗，另外2例因L5-S1椎盘脱出，转科做臭氧治疗。
6 讨论
6.1发病机理
腰椎间盘突出症的发病机理，过去在临床上一直认为是椎间盘退变，引起纤维环破裂，其髓核通过破裂纤维环或两者一同突向周围组织结构，由此引起的一系列病理改变。这是一个不可颠覆的真理，但是在临床上仍然存在这样一个现实，腰椎间盘突出症，通过手术摘除髓核，手术也做的很好、很成功，但症状仍不能改善，再经保守治疗，恢复腰椎的生理曲度，改善腰椎生物力学功能，症状得到明显改善。切除的椎间盘是为了缓解坐骨神经疼痛,但却不能恢复腰椎的正常力学功能。我国脊柱外科泰斗葛宝丰院士对手术切除椎间盘的后遗症深有体会；椎间盘摘除手术可使椎间盘由于摘除而椎间隙变窄，椎体塌陷，而椎间盘突出症引起的结构力学紊乱，如腰椎侧弯，椎体曲度变直等却未能纠正，从而继发多个椎间盘突出，退变，手术的创伤及出血可引起椎管内瘢痕组织增生及粘连，手术会破坏脊柱的稳定性，引起脊柱滑移，手术会破坏脊柱的生物力学，继发创伤性骨、纤维结构的增生，全板或半椎板切除后，后方软组织可突入椎管并与硬膜粘连。临床实践证明，腰椎间盘突出症的发病机理与腰椎生物力学平衡有着密切关系，恢复腰椎生物力学平衡是治疗腰椎间盘突出症的关键。有关腰椎间盘突出症的发病机理与腰椎生物力学平衡有着重要意义的新学说[1]，有待临床进一步探讨和深入研究。
6.2远期疗效
腰椎间盘突出症，为什么外科开刀手术治疗效果不理想，外科开刀切除的是突出的椎间盘，并没有把腰椎间盘突出诱发远端腰、臀部及下肢的软组织的孪缩，粘连，孪缩，瘢痕解除，动态平衡未得到纠正，病人的症状仍然存在。针刀治疗就是切开粘连，挛缩，瘢痕，堵塞等病理因素，是受牵拉，卡压的神经末梢生理功能得到恢复，加之配合现代复位手法，是以调整腰椎的动态平衡，恢复腰椎生物力学平衡。只有腰椎关节力学失衡，关节突位移导致椎间孔变小，神经根与前缘椎间盘碰撞时，才会产生症状。椎间盘突出及退变如果没有关节紊乱，腰椎曲度改变的力学因素，是不可能产生症状的，因此，治疗上应以纠正脊柱力学平衡为主，调整椎间盘炎症反应为辅[2]。
通过临床深入观察，系统研究，认为腰椎间盘突出症与腰椎生物力学平衡有着密切关系，治疗腰椎间盘突出症，而并非只是切除腰椎间盘突出的本身[3-4]，关健是解决脊柱的生物力学平衡[5]，只要腰椎的生理曲度恢复正常，一般愈后就会迎刃而解了。本组病例采用微创针刀疗法、现代复位手法、腰围固定、康复功能训练等综合治疗，均获得满意的临床效果，只要坚持腰椎康复功能训练，恢复腰椎的生物力学平衡，远期疗效更为满意，实为一种“安全、无后遗症”的绿色疗法，值得推广应用，为广大患者早日解除病痛，造福人类。
参 考 文 献
[1]杨宏斌,等，腰椎间盘突出症与腰椎生物力学的临床研究［J］.中国针刀医学.2009.（4）2.9—12.
[2]杨宏斌,等，腰椎间盘突出症误诊误治的临床研究［J］，中国健康月刊.2010.（29）6.36—39.
[3]佟瑞华,等,腰间盘突出与腰腿痛关系临床分析［J］，中国针刀医学.2008.（3）2.59—61.
[4]刘永征，CT导引下精确定位神经根周围药物注射治疗腰椎间盘突出症［J］，中国骨与关节损伤杂志.
2010.（25）2.137—138.
[5]杨宏斌等，跟痛症与跖腱膜生物力学临床研究［J］，中国骨与关节损伤杂志.2010.（25）2.185—186.
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