雷诺现象在系统性红斑狼疮中的临床意义
关键字： 红斑狼疮1 资料与方法
1.1 病例选择：1995年5月至1999年6月在我院住院的SLE患者共158例，其中伴RP者42例， 无RP者(对照组)116例。
1.2 诊断标准：①所有病例诊断均符合美国风湿病协会1982年关于SLE的诊断标准。②RP 诊断根据患者自述和医生观察的结果。③肾炎的诊断根据24 h尿蛋白定量≥0.5 g或肾穿刺 检查结果。神经系统受累根据患者出现神经、精神症状而又排除感染、药物、高血压、糖尿 病和尿毒症等因素所致。血液系统受累则根据白细胞(WBC)＜4.0×109/L，血红蛋白(Hb) ＜100 g/L和/或血小板(PLT)＜100×109/L，并无应用骨髓抑制性药物史。④肌炎/肌病 诊断根据患者有肌痛、肌无力表现，结合肌酶和肌电图检查异常。心脏受累根据有心电图异 常并除外原发性心脏病，肺动脉高压则根据1992年Langevizy等提出的诊断标准［1］ 。
1.3 实验方法：抗核抗体(ANA)用间接免疫荧光法，抗双链DNA抗体(ds-DNA)用放射免疫法，抗Sm、RNP、SSA和SSB抗体用单向免疫扩散法。类风湿因子(RF)、C3和C4用特种蛋白检测仪检测。
1.4 随访：以门诊随诊、通信或电话方式进行随访。
1.5 统计学处理：正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布的计量资料采用秩和 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为显著性界值。
2 结果
2.1 一般情况：42例RP组患者中，女性40例，男性2例，发病年龄14～45岁，平均(28±9) 岁，发病年龄分布：＜20岁7例，20～40岁29例，＞40岁6例，病程2个月～17年，平均3.5 年。116例无RP组患者中，男性16例，女性100例，发病年龄5岁～56岁，发病年龄分布：＜2 0岁35例，20～40岁64例，＞40岁17例，平均(26±11)岁。病程1个月～23年，平均2.5年。 尽管RP组的女性与男性的比例更高，但两组间差异尚未达到显著性(P＞0.05)。平均发 病年龄、发病高峰年龄及平均病程在两组间差异均无显著性(P均＞0.05)。
2.2 临床表现及实验室检查。RP组中，以RP为首发症状者有35.7%(15/42)。该组 出现脱发、肌炎/肌病、心脏受累和肺动脉高压的机率明显高于无RP组(P均＜0.05或0 .01)。γ-球蛋白升高、ANA、抗RNP和抗Sm抗体的阳性率也明显高于无雷诺组(P均＜0 .05或0.01)。而平均发病年龄、平均病程、关节痛(炎)、皮损、肾炎、神经系统受累、血液系统受累、抗ds-DNA、抗SSA、抗SSB抗体和RF的阳性率在两组间差异无显著性(P均＞0.05)。
2.3 随访：共有125例患者进行了随访，其中有RP组34例，无RP组91例，包括 全部的11例肺动脉高压患者，平均随访(2.2±1.4)年。死亡3例，其中1例死于肺动脉高压 并发右心衰竭(有RP组)，另外2例分别死于并发结核感染和狼疮脑病。3 讨论
本文两组患者在平均发病年龄、男女比例及平均病程差异均无显著性，提示两组资料的比较 具备可比性。
本文发现，有RP与无RP的SLE患者在临床上有许多差异，前者出现脱发、肌炎/肌病、心脏受 累和肺动脉高压均明显多于后者。这些结果与国外研究［2，3］结论一致。但我们未 观察到有RP的患者，出现皮损(特别是指和趾部位皮损)的机率更高［4］，以及成年 发病的SLE患者更有可能出现RP［5］。另外，我们还发现，有RP的患者，血清中出现 ANA、抗RNP和抗Sm抗体及γ-球蛋白升高的阳性率更高，这与文献［4］观察到的“ANA等免 疫学指标无明显差异”的结论不一致。
目前普遍认为，雷诺现象不仅可出现在肢体末端，而且也可出现在内脏血管，如心脏和肺脏 等，这可以解释有RP的患者更容易发生肺动脉高压。本文11例肺动脉高压患者中，有9例伴 有RP，说明肺小血管的反复痉挛可能是导致肺动脉高压的原因之一［4］。心脏的异 常也是如此，冠状血管反复痉挛可能也是造成心脏受累的原因之一。但同样含有丰富血管的 肾脏和神经系统为何受累的发生率无明显升高?其原因尚不清楚，推测有RP组的抗RNP抗体阳 性率较高是其原因之一。有报道认为，抗RNP抗体可能是一种保护性抗体，RNP抗体阳性者， 发生肾脏和神经系统受累的机率较低，而肌炎发生率较高［6，7］。因此，RP的出现 与肾脏和神经系统受累无关［4，7］。
雷诺现象可出现在许多疾病，其中在结缔组织病者高达47%～56.7%［8］。作为 最常见的结缔组织病之一的SLE，出现RP的机率也高达10%～45%［6，9，10］(本 组患者为26.6%)。SLE出现RP的机制至今仍不清楚，Bunker等［11］认为可能与局部 的神经血管异常有关，他发现有雷诺现象的自身免疫性疾病患者的血循环中，对肢端皮肤微 血管具有强大血管收缩性能的内皮素-1水平明显升高，而微血管周围的末梢神经中对肢端 皮肤血管具有强大扩血管性能的降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide，C GRP)明显减少。近来有报道［12］认为，狼疮患者的.雷诺现象可能还与血循环中存在 的抗纤维蛋白结合性组织型纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，t-PA )的抗体相关，该抗体与纤维蛋白结合性t-PA相结合，使t-PA活性降低，加上纤维蛋白溶 酶原抑制剂活性升高，使机体的纤溶活性下降，肢端或内脏的末梢血管内血液容易凝固，而 触发雷诺现象。
总之，雷诺现象对于SLE患者有较大的临床意义。尽管有RP的SLE患者发生肾炎、神经系统受 累及血液系统受累无明显升高，但并发肺动脉高压和心脏受累的发生率较高，且有更多的免 疫学异常。因肺动脉高压和心脏受累是SLE预后不良的指标之一［4］，本文便有1例 患者因肺动脉高压并发右心衰竭而死亡，因此RP也可作为狼疮预后不良的指标之一。对伴有 RP的SLE患者应注意心肺状态，及有无肺动脉高压，以便早期诊断和早期治疗。
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