支气管哮喘的诊治现状(2)

时间:2021-05-03 19:17:53 论文范文 我要投稿

支气管哮喘的诊治现状


        5.过敏原检测:支气管哮喘通常由过敏原引起,明确哮喘患者的过敏原,对病人的预防及治疗具有极其重要的意义。
        (1)皮肤试验:包括贴斑试验、抓伤试验、点刺试验、皮内试验等。皮肤点刺试验(skin prick test)日益推广,点刺器械数经改进[5],具有价格低廉、操作简便、操作误差小、安全、病人痛苦小及全身反应少等优点,在国内外得倒广泛应用。特别是更适用于儿童[6],有些地区已取代了皮内试验。
        (2) 过筛试验:过筛试验就是明确患者是否属变态反应性疾病,亦即明确病人是否过敏的一种体外诊断方法。对病史不典型,皮试阴性者,过筛试验尤为重要,对进一步明确过敏原具有重要的价值[7,8]。
        (3)特异性IgE(Specific IgE, SIgE)检测:绝大多数哮喘患者血清中存在着具有变应原特异性IgE(SIgE),如对尘螨过敏者则有针对尘螨变应原的IgE,对花粉过敏者则有针对该花粉的IgE ,该抗体只能与该变应原特异性结合,只有当两种(或几种)变应原的抗原决定簇相同或相似时,才能有交叉反应。SIgE的测定在哮喘病的诊断中占有重要的地位,具有诊断敏感、特异、安全、影响因素小等优点[9],目前在国内外得到了广泛的应用。
        二、哮喘的治疗
        支气管哮喘根据临床表现可分为急性发作期(exacer-bation)慢性持续期(persistent)和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等);缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上[1]。临床上大约有5%~10%的哮喘患者,经常规治疗(包括最大推荐计量的吸入型糖皮质激素治疗)后症状仍难以控制,这些患者被称之为难治性哮喘(refractory asthma,RA)[10]。支气管哮喘是一种慢性气道变应性炎症性疾病,对非发作期哮喘患者进行长期每日应用抗炎药物控制哮喘,可减少哮喘发作及病情进展,部分病人可达到完全控制。难治性哮喘是临床医师面临的难题,也是造成哮喘病情迁延,甚至致死的常见原因。
        气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征,是临床症状和气道高反应性的基础,存在于哮喘的所有阶段[1]。采取以抑制气道炎症为主的适当治疗,通常可以使病情得到控制。吸入激素是最有效的控制药物,长期每日应用控制药物,通过抗炎作用达到哮喘的临床控制。如低-中剂量吸入激素不能有效控制哮喘,首选方案为在此基础上加用另一钟缓解药物[11]。缓解药物应按需使用,可快速缓解支气管平滑肌痉挛和临床症状[12]。当中等剂量吸入激素不能控制哮喘时,联合吸入长效β2受体激动剂应作为首选[11,13]。
        2006年版GINA突出了白三受体调节剂作为哮喘控制药物的治疗地位,尤其是成人哮喘,可以作为轻度哮喘单独使用的控制药物之一。色甘酸钠类药物不再作为成人单独吸入低剂量激素的替代药物。
但有研究表明,对轻度持续哮喘患者,低剂量吸入激素控制哮喘疗效优于口服白三调节剂,并且吸入激素联合吸入长效β2受体激动剂控制哮喘疗效又优于单独吸入激素[13]。也有研究表明,规律的应用白三调节剂,可以减少激素和β2受体激动剂的用量,减少副作用的发生[14]。Aaron  Deykin 等报道,长效β2受体激动剂和白三受体抗剂都具有抗气道炎症的作用,两者联合应用控制哮喘可能是有效的,但对于中度哮喘来说吸入激素联合吸入长效β2受体激动剂仍是首选的,不可替代的治疗方法[15]。
        近年研究表明,茶碱在血浆低浓度时(<10mg/L)即具有明显的抗炎和免疫调节作用,可以每天一次给药,不需要进行血浆浓度检测。有学者对哮喘控制不良的患者进行低剂量茶碱和白三受体抗剂的应用研究,结果表明,低剂量茶碱和白三受体抗剂有相似的疗效[16]。对于一些特殊的人群,低剂量茶碱的应用是一种低廉的控制哮喘的治疗方法,钟南山院士近来建议对其疗效、安全性和药物经济学等进行研究[11],如果研究达到令人满意的结果,值得推广应用。
        难治性哮喘通常由胃食管返流(gastroesophageal reflux disease,GERD)、鼻窦炎及激素依赖等原因引起。针对这些原因进行治疗往往能达到一定的疗效[10] 。对于伴有GERD的哮喘患者,应用质子泵抑制剂或促胃肠动力药进行治疗可能是有效的,但长期应用这些药物治疗,疗效可能是有限的[17]。对于诊断明确的伴有鼻窦炎哮喘患者给予抗感染药物治疗、外科清创处理及激光技术的应用往往能取得一定的疗效[18]。应用白三受体抗剂治疗难治性哮喘可能是一种有效的选择,对于低剂量吸入激素的哮喘患者,如果哮喘难以控制,加用白三受体抗剂可能比增加吸入激素剂量更有效[19]。运动可以诱发支气管收缩,通常导致难治性哮喘的发生,应用白三受体抗剂可以有效地预防运动性哮喘的发作,这同时也表明运动激发试验可能有白三的释放[20],因此,运动激发试验时,患者出现哮喘发作,应用白三受体抗剂进行治疗可能是相当有效的。部分难治性哮喘患者,特别是一些激素依赖型哮喘患者,需要环胞菌素、氨甲喋呤等细胞毒性药物治疗,但细胞毒性药物具有明显的毒副作用,特别是可以导致肾脏的不可逆损害[10,21],因此,细胞毒性药物在难治性哮喘的应用应权衡利弊,合理慎用,其有效性亦有待进一步研究证实。气道平滑肌在难治性哮喘发展中有重要作用,但在气道的生理功能当中并无特别重要意义,故减少气道平滑肌的数量和减低其收缩性可能会改善哮喘控制。支气管热成形术通过射频消融可减少气道平滑肌的数量,改善气道高反应性、PEF和FEV1,患者的无症状天数百分比、症状的严重性和哮喘控制的生活质量问卷调查均有改善[22]。       综上所述,依据病史、症状和体征,对典型哮喘病例可作出临床诊断。对不典型哮喘病例,应进行支气管舒张试验、呼气峰流速(PEF)波动率测定、支气管激发试验和鼻激发试验等检测,以协助诊断。在作出哮喘病诊断之后,还应进行过敏原检测,明确过敏原因,对哮喘病的预防和治疗具有重要的价值。支气管哮喘是一种慢性气道变应性炎症性疾病,吸入激素是最有效的控制药物,联合吸入长效β2受体激动剂、口服白三调节剂或口服低剂量茶碱可能是中重度哮喘的有效治疗手段。对难治性哮喘来说,应积极寻找原因,针对病因进行治疗,选择药物治疗时,在哮喘得到有效控制的情况下,尽可能减少或避免药物毒副作用的发生。