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喉罩用于下肢人工血管转流术的临床研究
【摘要】目的 观察喉罩全麻下行下肢人工血管转流术对高危患者应激反应的影响。方法 将2010年3月～2011年3月我院择期行下肢人工血管转流术的30例患者随机分为PLMA喉罩组，TT气管内插管组，记录诱导前、插或拔管（罩）后血流动力学及神经内分泌激素的变化。结果 PLMA组置（拔）罩前后与诱导前比较HR和MAP无明显变化(P>0.05) ，血糖、皮质醇升高不明显;TT组插（拔）管后HR、MAP、血糖、皮质醇明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 喉罩用于下肢人工血管转流术应激反应轻微，对机体干扰小，有助于维持术中血流动力学的稳定和神经、内分泌、代谢的平稳。
【关键词】喉罩 下肢人工血管转流术 高危患者 应激反应
人工血管转流术是目前挽救下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者肢体，乃至生命极为重要的有效治疗方式之一。 因术中术后须抗凝治疗，对有凝血功能障碍的患者，行椎管内麻醉是禁忌，为了确保患者的舒适及手术的安全顺利进行，麻醉方式首选全身麻醉。ASO是全身动脉硬化的一种局部表现，患者多合并严重的心脑血管病变（高血压、冠心病、心衰、糖尿病、心律失常及脑梗塞），动脉闭塞后所致的血液动力学紊乱和代谢障碍进一步加重了心血管的负担，另外血管手术操作复杂、术中常需阻断和开放血管，也易引起血流动力学的剧烈变化而发生意外和并发症，因此全身麻醉时风险更高危。
喉罩有助于维持术中血液动力学的稳定和神经、内分泌、代谢的平稳，提高围术期安全性，本文比较了喉罩和气管插管两种方法对机体应激反应的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，男27例，女3例；年龄56～89岁，平均71岁；ASAⅢ-Ⅳ级，合并高血压19例，心衰1例，冠心病8例，糖尿病8例，脑血栓后遗症4例，肺心病1例，房颤5例；具有椎管内麻醉禁忌症的纳入本研究。随机分为二组，每组15例，PLMA组为喉罩组，TT组为气管内插管组。
1.2 麻醉方法
患者入室开放静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺，应用迈瑞PM9000监护仪监测MAP、ECG、HR、SpO2、PETCO2变化。麻醉诱导用药为依托咪酯0.2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、瑞芬太尼0.5μg/kg缓慢(>30s)静脉注射，继以0.1μg/（kg?min)的速度持续输注。两组由同一位麻醉医师操作，选择置入合适的气管导管或PLMA喉罩，置入成功后连接麻醉机行人工机械通气，潮气量设定8mL/kg，调节呼吸频率维持PETCO2 30～40mmHg，吸入氧流量1.5L/min。麻醉维持采用间断静注罗库溴铵25mg/h，持续瑞芬太尼6-10μg/(kg·h）、丙泊酚3～4mg/(kg?h)输注，缝皮前停止药物输注，以复方利多卡因局部浸润复合地佐辛肌注术后镇痛。待自主呼吸恢复、意识清醒且脱氧5min SpO2>95%以上拔除喉罩或气管导管。
1.3 观察指标
连续监测MAP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。记录诱导前、诱导后、插管（罩）即刻、插管（罩）后3min、拔管（罩）即刻、拔管（罩）后3min MAP、HR；抽取静脉血标本，测量血糖、皮质醇的浓度。
1.4 统计分析
用SPSS 13.1统计学软件，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较用t检验，组内比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
TT组血液动力学变化组内比较差异有显著意义，P<0. p="">0.05。组间血液动力学变化比较差异有显著意义，P<0.05，见表1。
两组血糖自插管(罩)后均不同程度的上升，TT组上升明显，与同组诱导前比较明显升高(P<0.05)，拔管后达峰值。plma组插后上升不显著(p>0.05)，拔后缓慢上升，两组间比较差异有显著性(P<0.05)。术毕时两组皮质醇水平均明显上升(P<0.05)，TT组拔管后继续上升，与PLMA组差异有显著性(P<0.05) ，见表2。
表1 二组患者血流动力学变化比较 (x-±s)
注:与同组诱导前比较*P<0.05;与喉罩组同一指标比较△P<0.05
表2 二组患者血糖、皮质醇的变化 (x-±s)
注:与同组诱导前比较*P<0.05;与喉罩组同一指标比较△P<0.05
3 讨论
下肢ASO在西方国家中的发病率很高，约为29%[1]。在我国，随着社会生活水平的不断发展、饮食结构改变及人口老龄化以及无创血管检查技术的普遍应用，ASO已成为中国老年人常见的周围血管闭塞性疾病，其发病率逐年升高，60岁以上老年人患病率可达15.9%[2]，越来越受到普通人群及临床医生的关注。
下肢ASO患者通过人工血管转流术治疗改善生活质量的人数日益增多，手术治疗仅针对局部病变，但麻醉对全身器官功能及预后可产生决定性影响。ASO即意味着全身性的动脉硬化，患者多高龄60～90岁，40%～60%并存高血压，50%～70%并存器质性心脏病，25%～50%并存慢性阻塞性肺病，10%并存糖尿病或肾脏功能不全[3]，多数又集多种疾病于一身，因椎管内麻醉禁忌而不得已选全身麻醉时，麻醉处理难度极大。
全麻时常规气管插管、拔管对机体可产生强烈的刺激作用，使交感神经系统过度兴奋，儿茶酸胺释放增加，出现血压升高、心率增快和或心律失常等心血管不良反应，严重者可致心脑血管意外而危及生命[4]。其次，强烈的刺激作用可使下丘脑一垂体一肾上腺等内分泌轴激活，使血糖增高、皮质醇分泌增多，引起炎症反应和免疫反应[5]，诱发肺炎、心梗等并发症，从而影响机体预后。为了预防气管插管的应激反应，既往主要在麻醉诱导用药方面做了广泛的研究，明确应用大剂量ma醉药物或血管活性药均可降低血流动力学升高变化，但同时增加了重要组织脏器灌注下降的危险、导致并发症的发生[6]。
与传统的气管插管相比，喉罩作为声门上的一种通气工具，置入时无需咽喉镜窥喉，无气管导管插入声门和气囊充气过程，避免了对咽部软组织和气管壁的机械刺激，降低了儿茶酸胺和神经内分泌激素的释放，对呼吸循环影响小，对危重患者有利。本研究显示PLMA组HR和MAP置罩和拔罩前后与诱导前比较无明显变化(P>0.05);与TT组插管后、拔管前后比较则明显降低(P<0.05)。TT组HR和MAP插管后、拔管前后与诱导前比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组患者在插管（罩）后均出现血糖升高现象，但表现的程度不同，TT组更加明显。PLMA组在拔罩后血浆皮质醇保持术毕水平，无继续上升现象，与TT组拔管后比较差异有显著性(P<0.05)，见表2。以上研究说明对于合并有心脑血管疾病的老年患者喉罩的应用可避免气管插管带来的心血管方面的应激反应及一系列神经内分泌改变，更为安全有效[7]。
本临床观察结果提示喉罩用于下肢人工血管转流术应激反应轻微，对机体干扰小，有助于维持术中血流动力学的稳定和神经、内分泌、代谢的平稳，避免心脑血管疾病意外和并发症等严重后果。
参 考 文 献
[1]Hirsch AT，Criqui MH，Treat-Jacobson D，et al.Peripheral arterial disease detection，awareness，and treatment in primary care[J].JAMA，2001，286:1317-1324.
[2]栗力，魏成志，于国涛.髂动脉支架联合人工血管转流术治疗下肢动脉硬化闭塞症. Chin J Vasc Surg，June 2010，2(2):87-90.
[3]张宪生，李俊梅，郭宏杰.低浓度利多卡因局部浸润麻醉下下肢动脉重建术. Chin J Min Inv Surg，February 2010，10(2):150-152.
[4]刘忠玉.喉罩全麻对妇科老年患者腹腔镜术中循环功能和皮质醇水平的影响. Chin J Misdiagn，Feb 2011，11(4):792.
[5]Lamm C，Nusbaum HC，Meltzoff AN，et al. What Are You Feeling Using Functional Magnetic Resonance Imaging to Assess the Modulation of Sensory and Affective Responses duringEmpathy for Pain[J]. PLOS ONE， 2007，2(12):1292.
[6]周峰，刘洁，杨海涛，等.高血压病老年患者麻醉应用气管插管或新型喉罩置入的血液动力学反应.Journal of Dalian Medical University Aug 2010，32(4):434-437.
[7]殷骏.第三代喉罩在老年患者全身麻醉中的应用. Chinese Journal of General Practice，June 2009，7(6): 598-600.
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