护理文书的常见缺陷原因分析及对策论文
3.4 护理人员编制不足、护理工作量大。繁重的护理工作使护士身心疲惫，而各种护理记录单的填写又需要占用护士大量的时间和精力，所以导致有些护理记录不及时或者过于简化，或者内容重复。
3.5 患者及家属的不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，而病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中存在很多不便。
4 对策
4.1 加强护理人员法制意识教育，提高护理记录质量。对护理人员进行相关法律、法规的培训，增强其法律意识，强化依法行医的观念，树立医疗纠纷重在防范的意识，引导护理人员学法、知法、守法、用法，使其认识到护理工作中潜在的法律问题，从法律角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改等，牢固树立医疗纠纷重在防范的观念。
4.2 重视护理人员的在职教育，提高综合素质。护理人员的综合素质高低是决定护理记录质量的基础，只有具备扎实的基础理论及专业知识和过硬的操作技能，才能在完成大量的临床工作机缺少时间的情况下，将自己的护理行为和患者相关的问题写入护理文件，从而保证护理文书书写的高质量。因此，要重视护理人员的'在职教育，通过多种渠道参加各种学习班，并鼓励其参加各层次的学历教育，加强三基训练，选择业务骨干外出参加各类专业讲座学习、进修深造，不断拓展理论水平，以获得国内外新知识、新动态。同时，应认真学习并明确护理人员的工作职责，使护士不仅具有专业理论和词汇，而且有临床判断和决策能力，使之更有效地提高护理文书的书写质量[4]。
4.3 改革护理记录的内容和形式。减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷，不再重复书写整体护理病历，要求护士将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务于患者，如简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24h动态情况。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况。例如应将病重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察等重要信息，客观真实、及时完整地反映在护理记录单中。
4.4 组织学习病历书写规范，加强护士书写能力培训。护理部定期组织护士学习《湖南省护理文书书写规范及管理规定》，根据规范要求制订符合本院实际情况的护理文书书写规定，各科室制订护理记录模板，使护士在实际工作中有章可循，管理者评比时有据可依。
4.5 加强护理文书书写质量的监控力度。加强护理记录书写中各环节的质量制，提高护理文书质量。个人自查：科室将每份病历分到个人，首先进行个人自查，并将检查出来的问题记录下来，及时进行整改；科室环节质控：发挥护士长和责任组长的一级质控作用，重点检查危、重症患者的护理记录质量，发现问题及时整改并告知负责人；护理部三级质控：护理部按计划组织护士长对全院的护理文书进行检查，对存在的问题记录在案，对共性问题在每月的护理质量分析会上通报并提出整改措施，将不属于共性的问题向所在科室的护士长或责任人指出，督促其及时纠正，从而提高护理文书的书写质量[5]。
4.6 保证合理的人力配备。为保障护理工作的安全性，应按照实际工作要求配备足够的护理人力，保证临床护理人员数量适宜，各类职称、各层次护理人员比例适当。并通过合理排班，提高护理人员的工作效率，积极为护理人员解决如增加夜班补助等实际问题，使其可以全身心投入到工作之中，从而提高护理文书的书写质量，以减少医疗护理纠纷的发生。
4.7 加强医护人员间的交流并建立良好的护患关系。医护之间应进行良好的沟通交流，护理人员应随时查看医生的病志，遇到记录之处不一致时要及时找医生核实，避免记录之间冲突。同时，护理人员应加强与患者的沟通技巧，积极了解患者的心理动态，并切实解决患者需求，赢得患者信任，掌握患者的客观信息资料，以利于做好护理记录。
通过采取上述对策，努力提高护理文书的质量，完善护理病历及护理管理工作，在为患者提供优质的医疗服务的同时，也能有效地保护自身的合法权益，进而防范医疗护理纠纷的发生。
参 考 文 献
[1]金晓燕.医疗护理文件记录[J].基础护理学，2010, 2(4):351.
[2]湖南省卫生厅编.护理文书书写规范及管理规定[M]. 长沙:湖南科学技术出版社，2004:1.
[3]胡兴媛，蔡文焕，李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志，2006,3(16): 1495-1496.
[4]邓润霞.240份护理文件书写中存在的问题及对策[J]. 当代护士（学术版）,2006,3:109-110.
[5]田翠珍.浅谈基层医院护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].医学信息，2010,23(7):2066-2067.
护理文书缺陷率怎么算
在一年的应有病案总数中提取缺陷病历的病案数值，再用缺陷病历去除以病案总数，所得到的商乘以百分之百的乘积，就是病历缺陷率。
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