循证医学与临床文献的评阅

循证医学与临床文献的评阅

关键字：  循证医学 
　　1　什么是EBM?
 　　EBM的宗旨是要求医生“在为病人提供医疗照顾的过程中，自觉地、准确地和公正地运用现有的最佳证据，做临床决策。”EBM强调将个人的临床经验与外部的最佳临床证据有机地结合起来，这些外部的证据是来自于系统的临床研究。个人的临床经验非常重要，但它毕竟很有限，而且容易出现主观的偏倚，我们需要不断地从医学期刊中吸收最新的、有用的、正确的临床决策依据。
　　EBM的最佳证据体现在最新和正确两个方面。①最新：医学科学迅速发展，如果不保持知识更新，就会成为一名落伍的医生。例如九十年代，甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的地位已被确立，已有多个随机对照临床试验、有Meta分析证实其疗效，有多个大样本和长期的队列研究证实其安全性。如果你现在还不认识甲氨蝶呤，继续单纯用激素和非甾体抗炎药治疗进展型的类风湿关节炎，不能算是个好的风湿科医生。②正确：世界上有数以万计的医学期刊，有许许多多的医学论文，有各种各样的临床观点，如果你盲目地接受一些尚未成熟的观点或药厂提供的治疗，很可能会被误导，例如一些医生将环孢素A或霉酚酸酯作为治疗系统性红斑狼疮的最佳选择或首选药，显然不够科学，因为暂无独立或公正的(即不受药厂旨意的)和足够数量的随机双盲临床试验。
　　临床流行病学是一门临床科研的方法学，那么，EBM则是一门临床实践方法学。二者都是一名高级临床医生所必须掌握的临床基础学科。临床流行病学与EBM有紧密的联系，临床流行病学为EBM提供更佳的决策依据，EBM需要借助临床流行病学的知识，来判断外部的证据(多来自医学期刊的论文)是否适合于自己面对的临床问题。因此，对于临床医生而言，学习和实践EBM是以自学为基础的，贯穿整个医学生涯的、终身的事情。
　　学习EBM包括几个方面的内容：①学会提出临床上需要解决的问题；②学会如何获取有用的临床决策依据――阅读临床期刊；③学会评价和判断文献所提供的决策依据是否可靠，或可靠程度如何；④学会如何将文献中有效的决策依据运用于自己的临床实践。其中重要的内容之一就是获得最可靠的临床决策依据。这要求我们学会如何评阅临床医学文献；懂得识别各种临床研究中的混杂与偏倚；清楚各种临床研究策略的优缺点，以及它们对临床决策依据的贡献。识别和控制临床研究中的混杂与偏倚的内容已在本刊2000年第2期讨论。
　　2　各临床研究策略对EBM的贡献
　　按EBM观点，对决策依据贡献大小依次为：文献综合的Meta分析、随机对照临床试验、队列研究、病例对照研究、横断面研究、病例报告与分析。
　　随机对照试验可为EBM提供强有力的临床决策依据，因为：①有效地消除研究中混杂因素：由于随机分组，治疗组和对照组之间除了研究因素外，其他因素基本相同；②为因果关系的推断提供最强有力的依据：它是一个前瞻性的研究，所有研究资料均按计划记录，不出现遗漏；③研究过程的标准化：在研究中，不但入选病人有统一标准，治疗措施和结局的评价也有统一的标准，使研究结果具有可重复性。然而，其不足之处在于：①它需要花费较大的人力、财力和时间；②由于伦理学等原因，许多研究课题是不能运用随机对照试验；③它是在人为设定条件下进行，因此研究结果的外部有效性将或多或少地受到影响。
　　队列研究也有许多优点：①为疾病的原因提供强有力的信息，该研究暴露和疾病之间有一段连续的时间，使之建立清晰的因果关系；②可直接测量暴露因素发展成疾病的危险性：③可避免暴露因素的测量偏倚，因为还不知结局；④可以同时测量已知的混杂因素：⑤可以用于检测多个结局因素，也可以同时研究一系列暴露因素；⑥对研究少见的暴露因素尤其有用。但其缺点是：①需要花费很大的人力、财力和时间，尤其对阳性结局率较低，或从因至果的周期很长者；②对于需要随访时间很长的研究，开始研究时可能是一个很好的题目，研究结束时这个领域可能已经家喻户晓了；③暴露组和非暴露组可能会中途改变，如吸烟者中途戒烟了，造成偏倚；④容易出现失访而造成偏倚。
　　病例对照研究作为EBM的决策依据较弱，但也有许多可取之处，其优点是：①在分析性研究中，病例对照研究是最节省时间和费用的研究策略；②尤其适用于发病率较低的病因学研究；③适合于潜伏期较长的病变的病因学研究；④可以对一个病进行病因学的多因素分析；⑤可以用优势比(OR值)间接反映暴露因素对疾病的危险性。然而其缺点包括：①如果暴露是一个罕见的因素，通常难以达到满意的研究结果；②它通常只限一个研究结局；③研究资料不能直接得出发病率和绝对危险度；④很难确立暴露因素与疾病之间的时间关系；⑤与其他分析性研究相比，病例-对照研究较容易出现偏倚，尤其是在病例组和对照组的选择、暴露状况的回忆、分组错误和生存状态等方面的偏倚。3　临床医学文献的评阅
　　阅读一篇临床论文后，资力较深的专家可知其是否具有实用性；经常阅读文献，保持知识更新的学者，可知其是否具有先进性；然而，文章的科学性、可靠性和有效性需要有专门的知识，即临床流行病学。
　　学习评阅临床医学文献对临床医生具有重要意义。作为读者，你可以判断这篇文章的观点是否可靠，能否被用于你的临床实践，因为医学期刊上的观点并非100%的正确；作为作者，当你写成一篇论文，准备投给医学期刊前，先自我评阅一番，可以减少退稿率，其实如果已经有了这方面的知识和概念，你在做研究，写文章时已经注意了这方面的问题，又何须担心退稿呢；作为期刊审稿人，更需要学习临床医学文献的评阅，以提高期刊上论文的质量。
　　下面介绍一个国际上普遍使用的临床医学论文评阅提纲，供读者参考。
　　3.1　作者研究的目的是什么?是否为解答某个(些)研究问题或验证某个假说?如果是的话，你能否从文章中归纳出该研究的问题或假说?这个研究问题或假说是否关于某个干预(如治疗)的效果、因果关系或确定某个健康问题的强度?
　　3.2　文章的研究策略是什么?该研究策略用于解答上述的研究问题是否恰当?如果不恰当，这个研究所产生的结果有多大的价值?
　　3.3　该研究所演绎的总体人群是什么?样本结构是什么?用什么方法抽样?样本结构能否准确地代表该研究的总体人群?是否存在抽样偏倚?如果有偏倚，它是否危害到研究结果的外部有效性?
　　3.4　研究因素是什么?如何测量这些研究因素?这些测量方法是否有误?如果有误，是否会对结果造成明显的偏倚?
　　3.5　结局因素是什么?如何测量这些结局因素?是否所有相关的结局因素均被考虑到?是否存在测量误差?被遗漏的结局因素是否重要?测量的误差是否使结果产生明显的偏倚?
　　3.6　该研究中是否可能存在偏倚?包括选择偏倚、回忆偏倚、不确定性偏倚、混杂偏倚、非随机设计、失访等。在实验性研究，病例如何分组?在队列研究，有多少完成随访?在病例-对照研究，对照组是否合适?是否有什么措施去避免或解决这些偏倚?这些偏倚是否危害到该研究的内部有效性?
　　3.7　该研究是否考虑到样本量的推算?研究功效是否被阐明?样本量是否足以检测有意义的区别?
　　3.8　统计学方法是否被阐明?是用什么方法?该方法是否适合于该研究的问题和资料?是否提供了可信区间?如果统计学分析的结果支持无效假说，是否提供了该研究的功效?
　　3.9　研究结论的引述是否根据研究分析的结果?针对研究的问题，作者作出了什么结论?根据本研究，作者是否又提出了新的假说?你同意这个结论吗?研究结果是否能演绎到你所感兴趣的医学实践中?你能接受这个研究结果吗?
　　上述论文评阅提纲中，第一个问题是文献评阅的要点，主要看作者是否考虑到了涉及到论文科学性的问题；中间的问题是如何解决这些问题；最后一个问题主要是确定这些问题，是否对研究的科学性造成危害。如果做研究时都考虑到这些问题，如果写论文时都注意这些内容，我们的临床研究和论文质量将会达到更高一级的水平。

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