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人为干预在正常分娩中的应用探讨
【摘要】目的：人为干预可以及早发现产程过程中的问题，使母子平安，缩短产程。方法：人工破膜，徒手扩张宫颈，徒手旋转抬头 。结果:实行人为干预的产妇产程缩短。结论：产时干预能提高经阴道分娩质量、缩短产程、利于母婴健康有一定的临床意义。采用徒手旋转胎头术是解决因胎头位置异常而导致难产的有效途径之一，也是降低剖宫产率的有效方法。【关键词】徒手；干预；早期识别；缩短产程
分娩是一个复杂的过程，千变万化，错综复杂，甚至有时不可预料。头位难产占分娩总数的23.98%，占难产总数的88.63%[1]。除明显的骨盆狭窄外，头位难产很难在产前诊断，绝大多数头围难产都需要经历一段产程后才逐渐表现出来。早期识别头位难征象并做出正确处理，可以改善分娩结局[2]。产程中采取不同的干预措施，早期发现产程中的问题，提高经阴道分娩的质量，且操作方便易行。
1人为干预的条件
对妊娠37～42周、头位、无其他高危因素产妇的产程进行观察，并采取适当的干预措施 用于活跃期。 十月怀胎，一朝分娩，这是人类繁衍的自然生理过程。确保分娩过程中母婴安全是所有产科医务工作者的最基本职责[3]。自然分娩是指在有安全保障的前提下，让胎儿经阴道娩出的分娩方式。自然分娩最基本的条件是决定分娩的三因素：产力、产道及胎儿均正常且三者相适应。如子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻、产程延长、产妇体力消耗过多，同时也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺氧，出现胎儿窘迫[4]。
1.1适应症:①骨盆测量正常，无头盆不称，依据腹部测量估计胎儿大小，结合骨盆测量判定可经阴道分娩；②必须在良好宫缩下进行，若宫缩不佳。可静点催产索以加速宫缩，滴速和浓度根据宫缩的情况调节；③宫颈软。
1.2禁忌症:①先兆子宫破裂者不施行；②头盆不称者不宜施行；③强直性宫缩不能施行；④高涨性官缩乏力不能施行；⑤阴道畸形、肿物；⑥宫颈厚硬、坚韧；⑦宫颈瘢痕；⑧宫颈肌瘤；⑨前置胎盘；⑩孕妇合并严重合并症；
2方法
常规备皮，用活力碘消毒会阴。
2.1适时人工破膜促进宫缩：活跃期是指从宫口开大3cm到宫口开全，此期宫口扩张速度加①速，宫缩增强，先露下降加快。进入活跃期后，前羊水囊扩张宫颈的作用已完成，有碍于先露对宫颈的直接压迫。活跃期通过人工破膜加强宫缩而影响产程，破膜后胎头直接压迫子宫下段及宫颈，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。由于胎头的机械性刺激，反射性地引起缩宫素释放增加，破膜后血及羊水中的前列腺素浓度增高，大量的前列腺素可促进宫体平滑肌之间缝隙连接的形成，使子宫肌层的收缩易于传播，子宫协调而有力的收缩从而使产力增加[2]。同时前列腺素释放增加，可促进宫颈成熟，增加其顺应性，使宫颈阻力降低，扩张加快，产程缩短，于宫缩间歇时人工破膜，缓缓放出羊水，减少产力耗损，可促使产程进展。破膜后羊水还有润滑和清洁产道的作用，而且早期人工破膜能观察羊水性状，及早发现胎儿宫内异常，尽早处理。
2.2徒手扩张宫颈术缩短产程：头盆相称，产力良好，胎膜已破，胎心及羊水正常，宫颈管消失，宫口松软，在宫缩时徒手扩张宫颈，术者用手食中两指并拢可沿着宫颈周围将宫颈往上推，如部分宫颈因受胎头与骨盆压迫不能退缩，但尚未形成水肿者，可在宫缩间歇阶段扩张宫颈。即术者用一手食、中两指分开，并沿胎头上推宫颈，使其退缩后宫口开全，减少先露下降的阻力。该方法如应用恰当，对产程进展确有好处。若用力过重，易并发宫颈裂伤及感染。 2.3徒手旋转胎头术降低难产率：若宫口开全或近开全，胎头颅骨无变形，双顶径已达坐骨棘平面以下的枕横位或枕后位，影响产程进展时可采取徒手旋转胎头术，帮助胎头转成枕前位。在宫缩间歇时，将右手示指及中指伸入阴道内，与矢状缝平行，食、中指分开，指端于小囟处，在宫缩时用力均匀，缓慢旋转，同时左手在腹壁上推送胎背向前方，协助胎头旋转。左枕横逆时针向前转30°～90°，左枕后逆时针向前转90°～135°;右枕横顺时针向前转30°～90°，右枕后顺时针向前转90°～135°。手在阴道内固定胎儿头约2次宫缩，待儿头为枕前位时，将手抽出。操作时动作轻柔，用力均匀，切忌粗暴、急躁，不能急于求成。
3注意事项
3.1人工破膜，破膜时需严密观察羊水性状、量、颜色，胎心变化，及早发现胎儿有无宫内缺氧情况，及时处理，防止发生新生儿窒息，
3.2行宫颈扩张术及徒手旋转胎头术时，医护人员应严密观察产程进展情况，勤听胎心，或者持续胎心监护，避免产程过快引起的软产道裂伤。若先露下降缓慢，应警惕脐带绕颈所致脐带过短，适时结束分娩。
3.3实施上述操作后手不要马上出来，确定无脐带脱垂，方能取出手来。整个操作动作应轻柔，防止宫颈裂伤，胎儿颅骨损伤。如宫缩乏力静脉滴注0、9%生理盐水500ml加催产素2.5ml,根据宫缩调节催产素剂量。
4结果
4.1人工破膜能及早发现胎儿宫内窒息；促进宫缩，使胎儿能得到及早处理，新生儿 预后好。
4.2徒手扩张宫颈术，产程明显缩短。
4.3足够的产力也能使轻度胎方位异常，根据产道情况发生适当的机转达到顺产的目的。徒手旋转胎头明显降低了难产和剖腹产率。
5讨论
人为干预操作简便、不良反应小、可有效地缩短产程，降低手术产率，促进自然分娩，明显提高产科质量，较为完全有效。引起活跃期宫口扩张缓慢的原因是多方面的，但低张性宫缩乏力是最主要的原因之一。在胎儿大小适中、骨盆无狭窄、胎先露和胎方位无明显异常情况下，产力是决定分娩的最主要因素之一。足够的产力也能使轻度胎方位异常，根据产道情况发生适当的机转达到顺产的目的。胎儿枕位异常是活跃期继发宫缩乏力的主要原因，所以加强产力是处理活跃期宫口扩张缓慢的主要措施。在无禁忌症的情况下，宫口开大3-4cm,宫颈软，宫缩好行宫颈扩张术效果更好。徒手旋转胎头是处理头位难产的重要方法，与产钳及胎头吸引器转胎头相比较，更安全、有效、易掌握。但不适时的操作常导致人为的难产。有效的把握时机及使用正确的方法，手转胎头至枕前位，使胎头以最小径线通过骨盆娩出，难产变为顺产，可有效降低阴道助产及剖宫产率，降低母婴并发症。值得提醒的是，各种干预措施对巨大儿应慎重，不能勉强，以免引起不必要的后果。加强人们对阴道分娩的认识，有助于合理降低剖宫产率，有助于提高母婴安全[5]。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005:799-810
[2]范玲.头位难产早识别和干预[J]. 中国使用妇科与产科杂志，2010.11.26.11
[3]陈敦金，陈克思，重视助产技术的应用，合理减低剖宫产率[J].中国实用妇科与产科杂志， 2010.11.26.11
[4]乐杰.妇产科学.第7版[M].北京 :人民卫生出版社，2008.1.6
[5]黄醒华.剖宫产现状与展望[J].中国实用妇科与产科杂志，2000,5,：259-261
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