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急性主动脉夹层的早期临床诊疗
【摘要】目的 探讨主动脉夹层患者的临床特征及急救处理，做到早诊断、早治疗，降低死亡率。方法 整理我院2008年5月-2010年2月我院急诊收治的21例AD的临床资料。结果 21例患者总体死亡率19%，初诊误诊率14%，高血压是AD最重要最常见的易感因素。心超、CT血管造影、DSA是确诊本病可靠方法，在内科治疗基础上，及时外科干预能降低患者病死率。结论 急诊医生应提高对AD的认识及警惕性，急诊体检要全面、仔细；对于高血压、Marfan综合征等高危人群应引起足够重视，CT血管造影可作为急诊AD患者确诊的重要依据，Stanford A型患者应尽早手术，可提高患者生存率，腔内覆膜支架修复术因微创、安全等优点，目前已成为Stanford B型夹层的首选治疗。【关键词】主动脉夹层 临床特征 诊断 治疗
主动脉夹层（(aortic dissection AD）是心血管系统的灾难性疾病之一，其发病突然，进展迅速，病死率极高，24h内的病死率高达21% [1]，且早期缺乏特异性临床表现，易误诊为心肌梗死、急腹症等，误诊率高达50%[2]。为提高急诊医师对本病的认识、做到早诊断、早治疗及减少病死率，现回顾性分析我院收治的21例患者的临床特点及诊疗经过，并结合文献复习总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院急诊收治并确诊的AD患者21例的临床治疗，其中男16例、女5例，年龄48-72岁，其中>60岁15例(51％)。Stratford A型15例，Stratford型6例。伴有高血压动脉粥样硬化病史>10年者16例，<10年者5例；Marfan综合征6例，糖尿病9例。所有的患者均经临床症状、体征结合影像学检查(CTA、心脏彩色超声检查或MRI、DSA) 确诊为AD。
1.2 方法
详细记录21例确诊为AD的患者的发病时间、首发症状、既往病史、分析其疼痛发作的特点、发病时的血压水平、注意是否有四肢血压不对称，以及相应的胸、腹部等症状、体征。
2 结果
2.1 诊断
本组病例中早期确诊18例，延误诊断或误诊3例，初诊误诊率14％，其中误诊为急性冠脉综合1例、急腹症1例、胸腔积液1例。误诊原因皆因患者以并发症为首发症状就诊或因症状不典型。所有患者（包括误诊后再行检查）均行急诊CTA检查，均可见真假二腔形成、DSA检查14例，均明确诊断为AD，诊断符合率100%。同时行心超检查7例，有2例未检出，后经CTA确诊，心超诊断符合72%。（图为1例患者增强CT及CTA检查）
2.2 临床表现
典型撕裂样疼痛为首发症状的AD患者15例，疼痛部位见于前胸者8、上腹部，均有向背及腰部的放射痛，1例表现为肩背部酸痛并有腹胀、腹痛、出汗类似胆囊炎发作，2例表现为胸痛、胸闷、出汗、伴濒死感，心电图检查提示有特异性ST-T改变，血清心肌坏死标记物均有升高，再行心脏超声检查时发现主动脉内红、蓝血流信号，考虑为真假双腔，最终经CTA确诊。2例患者无任何相关AD的临床表现，对本组病例见表1：
表1 -21例AD首发症状
2.3 转归
21例患者中急诊死亡4例，且多死于瘤体破裂，病死率达19%，外科人工血管移植术治疗7例，内科药物保守治疗6例，转介入科行支架植入术8例，患者治疗后症状均好转，病情稳定出院，平均住院时间为15d。
3 讨论
急性主动脉夹层是由于遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，动脉中层弹力纤维断裂，血液通过主动脉内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并延伸剥离而引起的严重心血管急症，是急诊科最凶险的危重症之一。高血压，动脉粥样硬化及Marfan综合征是AD的重要促发因素，以高血压为最重要的易感因素，约80%的AD伴有高血压[3]，多见于60-70的老年人，但也有研究[4]发现年轻AD夹层的发生也与高血压明显相关。因此对急诊有突发胸痛伴高血压的高危人群，应高度警惕主动脉夹层的可能。 表2-治疗及转归情况
Hugan PG[5]报道及早对AD进行确诊，并积极干预，可使病死率降至17％-18％，因此早期诊断对提高患者存活率极为重要。90％的AD发病时有典型的首发症状，即位于躯干中线部位的突发持续剧烈的撕裂样疼痛[6]，且常规剂量镇痛剂多不能缓解。其他症状可伴有晕厥、大汗淋漓、恶心呕吐等。当发生破裂出血后，出现血压下降，颜面苍白、皮肤湿冷等休克表现，但疼痛与血压下降不平行；典型体征为双上肢血压明显不对称；对于典型剧烈疼痛患者，急诊医生一般能引起重视，较少漏诊。而另有10％-15％的无痛性AD，发病时无明显疼痛症状，表现为主动脉瓣关闭不全、充血性心力衰竭、脑梗死、血性胸腔积液等少见症状，临床容易误诊及漏诊，据报道无痛性AD患者初次就诊误诊率高达38％[7]。本组2例（9.3%）患者就诊时无任何与AD相关症状，1例体检时发现，1例因非创伤性血胸行CT检测时发现。我们体会急诊医生对该病认识不足，片面根据某些症状、体征及既往病史或某一辅助检查做出诊断，体格检查不全面，从而造成误诊。较易误诊为心绞痛、心肌梗死、外科急腹症、肾绞痛等，因此临床上有不同系统、多器官损害表现而无法做出共同解释时，要警惕本病的可能。
文献显示心超、CTA、DSA诊断AD都有很高的诊断符合率，尤其是CTA、DSA。我们体会CTA扫描无创安全、且检查时间较短，患者易于接受，且满意度高，能清楚显示破口范围及双腔范围，与主动脉分支血管关系，尤其适用于急诊手术患者，在诊断上逐渐成为首选。MRI较CT更能清晰分辨出真假双腔征、附壁血栓及主要分支受累情况, 其诊断的准确度和特异度均接近100％，但由于耗时及检查时不能监护，不适用血流动力学不稳定的急诊病人[8]。DSA无疑是诊断AD的金标准，但系有创检查，术中有一定危险性，从而限制了其在诊断上的应用，除在行腔内隔绝术时发挥重要作用外，它已逐渐被CTA及MRI检查所替代。
对AD的治疗措施包括内科药物、介入及外科手术。以往经验认为对于急性期患者无论是否采取外科干预均应首先给予强化的内科药物治疗，通过止痛、降压、减轻血管波动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩压力及收缩速率，预防主动脉夹层破裂及其他并发症，其目标血压收缩压控制在100～120 mmHg，减慢心率至60-70次/分。以往认为对于Stanford A型AD，特别是合并主动脉关闭不全者，应尽早手术，手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉，修复两端的剥脱内膜，进行人工血管移植，合并主动脉关闭不全时，使用人工瓣膜置换。腔内覆膜支架修(endovascular stent-graftrepair，EVSGR)目前已成为Stanford B型夹层的首选治疗，利用覆膜材料在主动脉腔内封闭夹层破裂口，扩大了主动脉真腔，避免远端器官缺血而出现严重并发症，且住院时间短，即使对于高龄、伴有多种内科疾病、全身状况差的患者亦无明显禁忌，有资料表明，应用覆膜支架治疗B型夹层，1年病死率低于5％[9]。本组患者手术均获得成功。可见在有效内科治疗基础上，对夹层动脉瘤的外科治疗，准确掌握手术时机，适时行介入或手术治疗能最大限度挽救患者生命，降低病死率。
参 考 文 献
[1]Meszaros I,Moroczj,Szlavij, et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J ].Chest,2000,117:1271-1278.
[2]LonnL,Delle M,Falkenberg M,et a1.Endovascular treatment of typeB thoracic aortic dissections[J].J Card Surg,2003,18(6):539-544.
[3]Lindsay J Jr．Diagnosis and treatment of diseases of the aorta[J].Curt Probl Cardiol,1997,22(10),485-542．
[4]Vogt BA,Birk PE,Panzarino V,et a1.Aortic dissection in young patients with chronic hypertension[J].Am J Kidney Dis，1999，33(2):374-378.
[5]Hugan PG,Nienaber EM.The international registery of acute aortic dissecton AD [J].JAMA,2000,283 (5):897.
[6]Hado HS,Scarpello JH,Barton T,et a1.A case ofthoracic aortic dissection presenting as lateral pleuritic chest pain．Emerg Med J,2005.22:229-230．
[7]Khan ZA,Nair CK.Clinical,diagnostic,and management perspectives of aortic dissection.Chest,2002,122:31l-326．
[8]张文武.急诊内科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2OO7:1255-1265.
[9]Christoph AN,Simona Z,Barbara B,et a1.Investigation of stent grafts in patients with type B aortic dissection:design of the INSTEAD trial-a prospective multicenter，Europe an randomizedtria1.Am Heart J,2005,149:592-599．
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