跟骨载距突与其外侧壁关系的测量
1.3 统计学处理
结果用±s表示，应用SPSS 10.0统计软件处理，数据间比较采用t检验。
2 结 果
通过三臂形跟骨钢板的上臂以理想的进钉点和角度可以钻入直径4.0 mm全螺纹钛钉两枚。其aA平均长度是41.84 mm，进钉方向与跟骨外侧面平均呈69.41°、与跟骨外侧面底面的垂面平均呈22.67°；bB平均长度是42.28 mm，进钉方向与跟骨外侧面平均呈68.45°、与跟骨外侧面底面的垂面平均呈20.79°；跟骨外侧壁到载距突外侧缘的最短距离是（28.99±2.55）mm。 取30例防腐处理的足部标本，不分性别和左右，根据实验测得数据即在a点与跟骨外侧面呈69°，与跟骨外侧面底面垂直平面呈22°；在b点与跟骨外侧面呈68°，与跟骨外侧面底面垂直平面呈20°；分别钻入直径3.5 mm的钢针，测量钢针在载距突的位置。a点和b点进钉的跟骨外侧面角度与跟骨外侧面垂面间角度及进钉理想位置两点间的距离差异无显著性（t=0.61～0.89,P>0.05）；男女性别间a、b点进针的外侧角、外侧面垂面角、长度差异无显著性（t=0.58～1.93,P>0.05）。见表1、2。 表1 理想进钉点角度和长度测量表2 不同性别间数据的比较
30足60枚钢针有2枚钻出跟骨后关节面，正确率是97.67%。无钻入载距突下面的情况出现。
3 讨 论
临床上通过延长的跟骨外侧入路可以获得良好的暴露，跟骨外侧面类似平面，在部分需要手术治疗的跟骨骨折中是放置内固定材料的良好平台。跟骨丘部、跟骨结节骨质的增厚部分以及相应的软骨下骨区成为理想的螺钉握持部位，通过钢板螺钉对上述骨块进行准确固定，使跟骨内外侧连成一体，形成内外夹板，将获得跟骨骨折最大程度的复位和固定效果[1]。经测量载距突长度平均23 mm、厚度平均8.7 mm，足以通过2枚以上的国产直径4.0 mm的全牙松质骨螺钉。从实际应用来看，对载距突完整软组织固定牢固的跟骨内侧骨块，1枚螺钉就可以稳定牢固地连接外侧壁骨块、跟骨钢板和载距突。
跟骨外侧壁比较光滑平坦，没有重要的组织经过，适合于跟骨骨折后跟骨钢板的放置。放置钢板后的跟骨外侧壁更类似一平面，钢板与跟骨外侧壁的3个最高的突起，即跟骨后关节面外侧缘、滑车突和跟骨结节外侧部的外侧面突起基本平齐，因此可以把跟骨外侧面简化为一平面。跟骨外侧面皮质薄弱，跟骨体部骨小梁疏松，只有跟骨丘部骨质致密能够支撑后关节面，在跟骨骨折时是固定骨折支撑塌陷后关节面的最佳区域。跟骨钢板的上臂正好放置在此处，平行于后关节面的外侧缘，因此跟骨丘部的外侧壁范围是理想的螺丝钉进钉区域。通过该区域螺丝钉可以连接钢板固定内侧载距突，起到最佳稳定骨折的作用。
有学者利用假想平面对载距突解剖学数据进行测量，载距突上翻角为25.6°±6.8°、前倾角30.3°±5.7°，这是根据假想的水平面和冠状面所测得的角度，对临床螺丝钉的打入有一定的指导意义[2]。但是载距突对跟骨外侧壁有不同的投影区域，理论上讲从跟骨外侧壁的任何位置都可以将螺钉安全地打入载距突，也就是说以跟骨外侧面为基准面的不同区域的螺钉进钉角度与单纯的载距突解剖数据有明显的不同。因此，国外有学者提出由跟骨外侧壁固定螺钉时方向应由外上向内下，虽说这样安全但螺钉固定不牢靠[2]。文献报道，经跟骨沟下经钢板螺钉孔钻入螺钉时，应向内上约25°，才能将其固定到载距突上[3]。龚晓峰等[4]提出固定载距突的螺钉的大致方向，是向前内30°，自关节面下5 mm钻入。这些提法都是基于载距突的绝对解剖数据，而其与外侧壁的关系多没有涉及。本文设计了基于跟骨外侧面的螺钉钻入模型，结合临床上通用的跟骨钢板特点和跟骨的解剖特性，选定理想的螺钉位置，测定理想的螺钉打入角度方向。通过三臂形跟骨钢板的上臂以理想的进钉点和角度可以钻入直径4.0 mm全螺纹钛钉2枚。其中：a点进钉方向与跟骨外侧面平均呈69.41°、与跟骨外侧面底面的垂面平均呈22.67°；b点进钉方向与跟骨外侧面平均呈68.45°、与跟骨外侧面底面的垂面平均呈20.79°。
另外，由外向内进行钢板螺钉固定，必须注意螺钉的长度。若螺钉穿破跟骨内侧壁，特别是在跟骨载距突的内下方和载距突的内侧面，可影响拇长屈肌腱和趾长屈肌腱鞘管的光滑，产生磨损，引起功能障碍和疼痛，并有损伤内侧血管、神经的可能。本文结果显示，aA长度为（41.84±3.39）mm, bB 的长度为（42.28±3.59）mm，外侧壁到载距突外侧缘的距离是（28.99±2.55）mm。手术中尽量避免钻透载距突内侧皮质，螺钉以到达载距突内固定牢固为原则，其长度可以参考跟骨体部螺钉的长度。
【参考文献】
[1]张鹏,黄勇,耿立杰,等. 跟骨关节内骨折的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志, 2004,6(11)：1305?1306.
[2]PAUL J, HOAN V N. Fractures of the calcaneus[J]. Foot Ankle Trauma, 2001,32:35?51.
[3]俞光荣,燕晓宇. 跟骨骨折治疗方法的选择[J]. 中华骨科杂志, 2006,26(2)：135?136.
[4]龚晓峰,武勇,贺良. 跟骨骨折中螺钉问题[J]. 中华创伤骨科杂志, 2004,6(8)：861?863.
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