病案首页质量问题及管理对策
【摘要】目的 规范病案首页填写，保证统计数据的准确性。方法 分析案首页中存在的问题,采取一系列措施。结果 提高了病案首页书写质量。结论 病案首页是医疗信息的载体，要保证信息的准确性。【关键词】病案首页 问题 对策
病案首页是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。案病首页是病案的缩影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要内容和重要信息。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性，同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。
1 存在问题
1.1 基本信息部分
基本信息部分为病人最基本的信息，漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。工作中常见的一些缺陷有：①姓名：不准确，造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。②年龄：年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符。③婚姻：新生儿科患者填写为已婚。④性别：妇产科患者为男性。⑤地址和联系电话：写到村、路、街、门牌号的为少数，为日后随访调查造成了困难。⑥身份证：是个难点，多数填写不全，多数因病人没有随身携带身份证的习惯，但这一项很有意义，可以避免病人为报销填写他人身份证号码，防止因此而带来的`可能医疗事故或纠纷。
1.2 医疗信息部分
不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理，尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清，对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现在：①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。②出院诊断：主要诊断选择不规范，不准确。未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，当前主要治疗的疾病作为主要诊断[2]，填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。③院内感染情况不全或不明确部位，传染病漏报。④出院诊断与病理诊断不相符。⑤损伤及中毒：多数医师不注意填写外部原因或内容笼统写成外伤、车祸等。⑥患者做了手术而首页中手术栏目未填。⑦手术切口概念不清。⑧死亡病人抢救次数与抢救成功次数相等。⑨其他部分信息：如诊断符合情况、药物过敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及输血情况漏填或错填⑩。医师签名不规范、漏签、签名潦草。
1.3 ICD编码
使用国际疾病分类标准编码是中国与国际接轨的一种标志，在国外许多国家ICD的用途大大超过我国，我国还单纯停留在疾病编码水平,且编码准确率低。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。ICD编码的准确率直接影响医院的社会形象和经济效益，ICD编码直接参与了医院和社会的管理。
2 相应对策
2.1 强化意识，提高思想素质
人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员，才能提高病案首页管理质量。
因此注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。
2.1.1 全程意识：提高病案首页质量，不能信赖终末环节的质量控制，全程控制（基础质量、形成过程中的质量、终末质量）一个都不可少。
2.1.2 法制意识：病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障。开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。 2.2 加强培训，提高业务素质
2.2.1 岗前培训：对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育，如实施岗前培训、上岗教育，实例教育等，不断强化医务人员职业道德和工作责任心，鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外，对临床医务人员，特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划，针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质，保证病案首页质量。
2.2.2 编码员培训：开展有关国际疾病分类标准的培训 ICD的编码和分类，是我国卫生统计信息实现国际标准化和规范化的基本要求，最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力，较强的专业水平和技能，同时还应熟悉一定的临床医学基础知识，当出现一时难做出的编码时，应详细阅读病案内容，或求助临床医师，这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分类工作有积极作用，应大力提倡。因此，质量管理科在加强自身建设熟练掌握该业务的同时，要求临床医生对ICD-10编码体系有一定的了解，只有这样，才能更准确地填写病案首页，为做好医院统计工作奠定数据基础。
2.3 严格按规范填写首页
主要是要让医务人员掌握规范，采取各种不同地方式，对医务人员进行培训。如将《首页填写的基本规范》放在医院内部网络，在医院制作的《规范》口袋书中，将《首页填写的基本规范》作为重要内容，便于医务人员学习;质量管理科制作《新版首页填写说明及存在问题》的幻灯片深入临床一线面对医生进行培训，并当面答疑解决医生填写中存在的问题;对新分配的医生、实习生、进修生实行岗前培训，让他们掌握首页填写规范，从而做到人人熟悉规范，事事遵循规范，规范化操作，规范化书写。