病案首页质量问题及管理对策

时间:2017-05-08 论文范文 我要投稿
【摘要】目的  规范病案首页填写,保证统计数据的准确性。方法  分析案首页中存在的问题,采取一系列措施。结果  提高了病案首页书写质量。结论  病案首页是医疗信息的载体,要保证信息的准确性。
【关键词】病案首页  问题  对策
        病案首页是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。案病首页是病案的缩影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要内容和重要信息。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性,同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。
        1  存在问题
        1.1 基本信息部分
        基本信息部分为病人最基本的信息,漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。工作中常见的一些缺陷有:①姓名:不准确,造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。②年龄:年龄与出生日期不符,造成与身份证的出生日期不符。③婚姻:新生儿科患者填写为已婚。④性别:妇产科患者为男性。⑤地址和联系电话:写到村、路、街、门牌号的为少数,为日后随访调查造成了困难。⑥身份证:是个难点,多数填写不全,多数因病人没有随身携带身份证的习惯,但这一项很有意义,可以避免病人为报销填写他人身份证号码,防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。
        1.2  医疗信息部分  
        不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理,尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清,对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现在:①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。②出院诊断:主要诊断选择不规范,不准确。未选择对身体健康危害最大,花费精力最多,住院时间最长,当前主要治疗的疾病作为主要诊断[2],填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。③院内感染情况不全或不明确部位,传染病漏报。④出院诊断与病理诊断不相符。⑤损伤及中毒:多数医师不注意填写外部原因或内容笼统写成外伤、车祸等。⑥患者做了手术而首页中手术栏目未填。⑦手术切口概念不清。⑧死亡病人抢救次数与抢救成功次数相等。⑨其他部分信息:如诊断符合情况、药物过敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及输血情况漏填或错填⑩。医师签名不规范、漏签、签名潦草。
        1.3 ICD编码  
        使用国际疾病分类标准编码是中国与国际接轨的一种标志,在国外许多国家ICD的用途大大超过我国,我国还单纯停留在疾病编码水平,且编码准确率低。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。ICD编码的准确率直接影响医院的社会形象和经济效益,ICD编码直接参与了医院和社会的管理。
        2  相应对策
        2.1 强化意识,提高思想素质
        人员素质的提高,有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员,才能提高病案首页管理质量。
因此注重培养人员的素质,是病案首页质量管理的关键。
        2.1.1 全程意识:提高病案首页质量,不能信赖终末环节的质量控制,全程控制(基础质量、形成过程中的质量、终末质量)一个都不可少。
        2.1.2 法制意识:病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束,病案质量无法得到保障。开展病案法制教育,培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。       2.2 加强培训,提高业务素质
        2.2.1 岗前培训:对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育,如实施岗前培训、上岗教育,实例教育等,不断强化医务人员职业道德和工作责任心,鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外,对临床医务人员,特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训,讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等,使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划,针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班,下发并组织学习病案规范书写文件,不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质,保证病案首页质量。
        2.2.2 编码员培训:开展有关国际疾病分类标准的培训 ICD的编码和分类,是我国卫生统计信息实现国际标准化和规范化的基本要求,最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训,为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力,较强的专业水平和技能,同时还应熟悉一定的临床医学基础知识,当出现一时难做出的编码时,应详细阅读病案内容,或求助临床医师,这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分类工作有积极作用,应大力提倡。因此,质量管理科在加强自身建设熟练掌握该业务的同时,要求临床医生对ICD-10编码体系有一定的了解,只有这样,才能更准确地填写病案首页,为做好医院统计工作奠定数据基础。
        2.3  严格按规范填写首页 
        主要是要让医务人员掌握规范,采取各种不同地方式,对医务人员进行培训。如将《首页填写的基本规范》放在医院内部网络,在医院制作的《规范》口袋书中,将《首页填写的基本规范》作为重要内容,便于医务人员学习;质量管理科制作《新版首页填写说明及存在问题》的幻灯片深入临床一线面对医生进行培训,并当面答疑解决医生填写中存在的问题;对新分配的医生、实习生、进修生实行岗前培训,让他们掌握首页填写规范,从而做到人人熟悉规范,事事遵循规范,规范化操作,规范化书写。
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