护理记录中存在问题分析与对策

护理记录中存在问题分析与对策

       护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。新的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件，护理文书中的每个文字、每个符号都具有十分重要的法律意义[1]。因此，规范护理记录书写，是减少差错事故，防范各类医疗纠纷发生的重要环节。我们在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理，特设专人负责对护理文书记录进行检查，并对存在问题的原因进行分析，针对产生问题的原因采取相应的对策。
        1  资料与方法
        1.1一般资料  
        抽取2010年1月－2010年12月出院病历1234份，发现护理记录中存在问题共计12项698例，统计分析见表1。
        表1  护理文件书写存在问题统计
        项目                                                                                 份数                 %
        字迹潦草、涂改、错别字、书写不符合格式                 184                 26.4
        护理评估不明确或不完整                                                 87                 12.5
        护理记录与医疗记录不相符                                                 56                 8.0
        病情记录缺乏动态性、连续性                                                 49                 7.0
        医嘱与护士执行时间不吻合                                                         65                 9.3
        眉栏、底栏项目填写不完整，页码错误                                 43                         6.2
        输液滴数与医嘱滴数不一致                                                         72              10.3
        特殊操作治疗的护理记录                                                          28                       4.0