护理记录中存在问题分析与对策
护理措施落实后缺评价记录 62 8.9
回顾性记录 18 2.6
核对者或执行者签名有代签现象或漏签 13 1.9
整页重抄 21 3.0
1.2质量评价护理与方法
科室组成以护士长、主管护师及高年资护士组成的质控小组，按照《护理文书书写规范及管理规定》[2]，对当月出院病历进行归档前检查，并做终末质量评价。
2 原因分析
2.1未掌握护理文件书写规范 护理文件书写规范要求：“书写过程中如出现错字时，应当用双横线画在错字上，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”少数护理人员书写错误时，仍在原位置上修改，造成非故意涂改。
2.2护士对记录的重要性认识不足 护理记录的原始素材来源于病人，是护士深入病房收集资料和为病人提供护理服务后的'真实记录。在临床护理工作中，有的护士未查看病人，也未提供护理服务，凭主观印象而记录。
2.3个别护士法律意识不强，缺乏自我保护意识，记录时不认真，字迹潦草，涂改现象较严重。
2.4医护之间缺乏有效的沟通，询问病史不详细，时间观念不强，致使一些医护记录不相符，有医生的错也有护士的错。
2.5科室管理者对护理文件书写的质量管理不够到位，书写本人没有自查习惯，上级护士、护士长审阅不及时，对查出的问题未引起足够的重视，未用PDCA循环法进行护理病历的持续质量改进，致发现问题不及时、改进不力、重复出现。
2.6质量意识欠缺 护理工作多以完成工作程序为主，忽略了每项护理工作应以质量为主的原则，在繁忙的护理工作中重视“做”而忽略了“做好”，对自己的工作缺乏整理，造成漏记、错误记录等。 2.7护理人力资源缺乏，病人多，治疗多，护理工作繁琐、忙碌，没有足够的时间用于书写，部分护理人员缺乏书写责任心，致使病情记录不及时、不连贯、不完整，主要健康教育内容未记录或未评价，未按要求频次记录，文字不规范、错字、笔误等。
3 管理对策
3.1加强法律知识学习，使护理人员充分认识规范护理书写的紧迫性及重要意义 组织护理人员学习相关法律法规及护理文件书写规范，使每位护士认识到认真、准确、及时书写护理文件的重要性和必要性，教育护士规范护理行为，用法律来维护患者及自己的正当权益。做到（1）加强书写责任心，按规范要求认真完成书写，在出现错字、漏字时按规范修改，注意保持护理记录的原始性和完整性；（2）培养护士“记你所做的，做你所记的”这一实事求是的工作作风，并告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理记录中留有证据；（3）有病人投诉并产生纠纷时，让有关护士参加旁听会，让他们自我感受，总结经验。
3.2强化护理记录质量，规范护理文件书写标准 根据护理部制定的各项护理记录书写细则及书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，对书写格式不达标、记录缺乏客观依据、涂改、未及时完成护理记录等有相应扣分，并将检查结果纳入科室护理质量考评。依据质量评价标准，护士长及科室质控员对在架病历和出院病历采取不定期抽查和定期检查，及时发现问题并解决。对于存在的共性问题在每月质量管理会上进行讲评，并指导正确书写。