浅谈“书写性”医疗事故的预防

时间:2017-05-22 论文范文 我要投稿
【摘要】在临床医疗工作中,一切医疗活动和与医疗有关的行为均必须有书面记录,这是一个惯例,在诉讼中也便于法庭查证。所有记录的文字资料,都可能成为医疗事故鉴定和法庭调查取证的主要依据。所以如何避免“书写性”医疗事故的发生,是医生和医院保护自己的有效手段。所有记录的内容必须正确,不得有疏漏和违反医疗常规的记录。
【关键词】书写性;医疗事故; 预防
        随着医疗模式转变和人们法律意识的提高,医生既要“懂医”又要“懂法”,提高法律意识有助于我们正确处理医疗纠纷,更好的保护自己和医院的权利。[1]医生在处理病人的病情上有一定的自主权,有根据病情作出医学决定的权力,只要这种决定是对病人有利、符合医疗常规就可以,无须病人同意。但是证明医生决定是恰当的以及医生作出有利于病情好转的处置,必须记录。临床医生应重视病历的书写,自己的思想和医疗行为记录在病历上。所有记录的内容必须正确,不得有疏漏,更不得有违反医疗常规的记录。笔误在法庭上是得不到承认的。医疗文书中的问题是本文的关键,笔者据自己体会并借鉴他人经验总结如下:
        1规范病案书写,提高病案质量
        1.1病历要规范书写,严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。写错了千万不要用刀片刮、粘贴去粘,用红笔在上面一划后面接着写,一定要露出原书写的内容。包括医嘱单、护理记录等,还要注意病例记录中医嘱上有的病程上必须有,叫复式病历记录法。
        1.2在书写方面一定要注意字迹清晰,勿写错字、漏字、简化字,有时可能因一字之差,“阴”“阳”不分,给患者和家属造成巨大的精神损害,从而产生医疗纠纷。比如:“癌”和“疝”,“阑尾”和“兰尾”等,我们每一个医生只要做到书写字迹清晰易辨,避免错字、漏字、简化字。另外对一些习惯性的漏项一定要写上,比如:“急性阑尾炎”写成“急阑”,一下就省了三个字,一忙就写成“急炎”,到底是啥急炎啊?
        1.3书写要有预见性。注意对疾病预见性的记载,比如一个“中风”患者,在急性期我们就要告诉患者家属病情有加重的可能,并在病程中记录,如此可以避免因治疗效果不好而状告医院。过于自信也潜在着不可避免的医疗纠纷。如:有些医生满怀信心的对患者保证三副药解决患者的“结石”问题、一周内解决患者的“浮肿”问题等,结果三副药下肚结石纹丝未动,一周后浮肿原因还未明确诊断。为了避免医疗纠纷我们不可随意夸大,但也不可不说,关键是要有远见卓识,运筹于帷幄之中。
        1.4书写内容真实。虚假的病例会使医疗机构陷入被动、在法律面前难于举证,在诉讼中处于被动地位。当患者苦苦相求时要冷静,事后反目成仇的例子很多,不能因此埋下医疗纠纷的隐患。及时记载病案就是为了不漏记,确保病案的真实性。也是为了预防事后封存病案不致病案不完整,让我们在法律面前陷于被动。[2]
        1.5措辞准确,避免引起歧义、异议、混淆的陈述。此种问题在我们日常工作中常常发生。比如:我们在书写现病史一般情况中对大、小便的描述常常是:“大、小便正常”,而在我国一般将“血、尿、便”定为住院病人的常规检查。当患者问你,既然大小便正常为什么还要查大、小便呢?这不是乱开检查吗?所以我们在陈述清楚地同时措辞一定要严谨。
        2报告单要及时准确
        常听到患者因报告结果不及时而抱怨医院工作效率低。的确,有时一张小便分析急查结果单两个多小时才出结果,如果这期间患者病情没有加重是万幸,否则因此将带来的就不仅仅是医疗纠纷这么简单了。及时的同时一定要保证报告的准确性。
为了减少报告单所带来的医疗纠纷,我们应从以下几个方面做起:
        2.1及时将报告单交给主管医生;
        2.2注意校对,把错误、漏字和易混淆的陈述减到最小;        2.3报告单应交予医务人员;
        2.4遇到紧急或重要的意外发现应直接与负责医生联系,或亲自交给医生;
        2.5定期检查设备的性能,保证报告的质量。
        3处方医嘱的书写
        行医过程中医生对患者的客观检查和治疗,是通过开医嘱、处方后由护理、检验人员实施的。科学的医嘱能取得好的疗效,达到“事半功倍”的效果;不合理的医嘱可能造成不必要的人力、物力、及财力的浪费,甚至造成患者躯体、生命的丧失,给家庭、社会带来难于估量的损失。
        4医学及诊断证明的出具
        医生常会遇到一些“患者”为换工种、请假、医疗保险的报销、病退等要求开具医学证明及诊断证明。在法制逐步健全的今天,为避免“书写性”医疗纠纷发生,我们要慎开医学及诊断证明。开具医学证明时要注意以下几点:(1)仔细询问病情、周密查体、充分取证,合理分析客观证据,以取得疾病的正确判断,给出合理的结论;(2)对一些暂时不能给出判断的病情,在开具医学证明和诊断证明时要以客观描述为主,避免在根据不充分的情况下随意分析、妄下结论,以确保医学证明及诊断证明的真实性。
        5认真履行告知义务,正确执行“知情同意权”
        知情是同意的前提和基础。病人是否充分知情是其有效同意不可缺少的构成要件,不要认为患者在已认定的同意书上签字就行了,事实没有这么简单。告知包括三项内容:①病情;②治疗措施;③风险。为此要做到1.住院期间病情及其变化的知情同意;2.特殊检查及特殊治疗的知情同意;3.手术等有创检查的知情同意;4.特殊情况的知情同意。如:病人在出院不利于疾病治疗或经济上原因不能继续治疗的,应说明这样做的后果并要求患者和家属签字以示认知。我们要尊重患者的权利,意识不清的要尊重家属的权利。注意取得患者“同意”和“不同意”的书面依据。[3]
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