室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展

时间:2017-05-22 论文范文 我要投稿

                                   作者:张文博 闫晓红 刘莉 马慧 

【关键词】  室性心动过速;心电图;QRS波
 室性心动过速(简称室速)是一种常可危及生命的严重心律失常,占宽QRS心动过速80%以上,如诊断失误,可能产生灾难性后果。室速的诊断在很大程度上依靠体表心电图(简称心电图),但心电图诊断室速有相当的难度。50年来心电图对室速的诊断不断地取得进展,这主要归功于心内电生理研究在临床应用的结果。50年前心电图诊断室速的正确率不过20%~30%,而在当前已提高到90%以上。笔者有幸亲身经历了50年来心电图诊断室速的演变和进展过程,现复习有关文献对此问题作一简述,以供临床参考。
    心电图诊断室速经历了几个不同的时期,大体上可划分为:①初期阶段(1978年以前);②Wellens(1978)、Kidwall(1988)时代;③Brugada(1991)诊断室速流程图;④Vereckie(2007、2008)诊断室速新流程图。
    1  初期阶段
    从心电图用于临床至1978年以前,心电图诊断室速可以说处于初期阶段,此时诊断室速的正确率甚低,大部分的室速被漏诊和误诊。
    1.1  初期阶段对室速的诊断标准[1]  1956年室速的诊断标准:(1)提示室速的诊断指标:3个或3个以上连续出现的宽大畸形QRS波群,QRS时限>0.12 s,以早搏开始,停止后出现间歇,ST?T与QRS主波方向相反;在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能看到直立的窦性P波,频率明显慢于室率,与QRS波群无相关性,或可看到逆传型P′波,紧接QRS波群之后出现;心室律可能规整或不规整。(2)确诊室速的诊断指标:①心动过速搏动中,出现QRS时限较窄的QRS波群,由于室上性激动产生心室夺获所致;②出现室性异位激动和窦性激动共同夺获心室形成的室性融合波。
    1.1.1  房室分离:房室分离是指心房活动(多为窦性P波)与心室活动无相关性。心电图表现为P波与QRS波群无固定的间距,房率明显慢于室率。既往认为房室分离只是室速的拟诊条件,因为交接性心动过速合并束支阻滞也可出现房室分离,近年来的临床观察认为房室分离可作为室速的确诊条件,交接性心动过速合并束支阻滞再伴有房室分离极为罕见。Brugada、Vereckie都将房室分离作为室速的确诊条件,特异性几乎可达100%。遗憾的是房室分离在室速的检出率不过20%左右,心室率愈快,房室分离愈难发现,当心室率>160次/分时,很难明确地作出房室分离的诊断。要想提高房室分离的检出率,应注意以下问题:①仔细观察,对每一个导联相关的波形进行分析对比,注意有无与众不同的波形,QRS波群起始和终末部出现“结节”,ST段出现突起,T波出现切迹和变高尖,都可能由于其内隐藏着P波和P′波所致。测量出2个相距最近的“可疑P波”的间距,以此间距测量整个导联,可能发现与其相符合的“可疑P波”(有时P波可完全埋没于QRS波群而不得见),由此可计算出P波的频率,确定房室分离的存在(图1、图2);②应描记较长的Ⅱ导联进行分析。上述的诊断标准提到在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较易发现房室分离,这是因为下壁导联P波比较高大,TP融合时P波易于显现;③如P波不清晰,可描记S5导联。将导联选择置于Ⅰ导联,阳极(左上肢电极)置于胸骨右缘第5肋间,阴极(右上肢电极)置于胸骨柄处;④如病情允许,必要时可描记食管导联。最后应指出,仔细的体检可能发现房室分离的证据:①颈静脉可能出现强烈的搏动(炮波),这是因为房室分离右房收缩时三尖瓣处于关闭状态,因而右房排血进入颈静脉引起强烈的搏动;②第一心音强度及收缩压在各搏可能发生明显的变化。
    QRS波宽大畸形,P波位于心室波群不同部位(上图用圆点标记),与QRS波无固定的间距,呈房室分离。有时P波无法分辨,在预期出现的部位用圆点或P指示。
    图1  室速伴房室分离
    3帧心电图录自同一患者(V1导联),服用奎尼丁后心室率逐渐减慢。上排心电图心室率>180次/分,P波无法分辨;中排心电图心室率150次/分左右,窦性P波(星状标记)明确可见,与QRS波群无固定的间距,呈房室分离;下排心电图心室率减慢至130次/分,窦性P波更加清晰,有时下传心室产生心室夺获(C),有时形成室性融合波(F)
    图2  室速伴房室分离、心室夺获及室性融合波
    1.1.2  心房夺获、心室夺获和室性融合波:心房夺获即室房传导。一组心电生理检查资料显示约50%的室速患者可发生室房传导,但体表心电图检出率较低,特别当心室率>160次/分时。室房传导为1∶1时,不能作为确诊室速的证据,因为房室结折返性心动过速(AVNRT)或房室折返性心动过速(AVRT)伴功能性或病理性束支阻滞时也可出现1∶1室房传导。当室房传导发生阻滞(2∶1或文氏型传导阻滞)时,其他心动过速可能性较小,几乎可作为室速的证据(图3、图4)。心室夺获指窦性激动在恰当的时机下传至心室,当心室率<150~160次/分时易于发生。心室夺获表现为提早出现、时限正常的QRS波,其前多可看到窦性P波,P?R间期>0.12s。室性融合波是窦性激动与室性激动共同夺获心室形成的波动,时限、形态不一,可能接近正常,也可能接近室性QRS波群。心室夺获和室性融合波可作为确诊室速的条件。观察宽QRS心动过速时一定要注意有无提早的和(或)时间变窄的QRS波群出现(图2、图5)。
    QRS波群宽大畸形,呈右束支阻滞型,QRS时限0.18 s,心电轴位于无人区,V1导联呈R型,V5导联呈RS型(R<S),V6导联呈rS型。根据Wellens诊断标准,本图的室速诊断可以肯定。L2、L3导联每间隔1个心搏可见到逆传型P波(↓所指)位于ST段上,反映2∶1室房传导阻滞。
    图3  室速伴2∶1逆行心房传导
    QRS波群宽大畸形,心室率176次/分,逆传型P’波(星状标记)位于QRS波群之后,RP间期0.10 s→0.23 s,然后发生P’波脱漏,反映3∶2文氏型室房传导阻滞
    图4  室速伴3∶2室房传导阻滞
    ①基础心律;②发作心动过速时描记;

室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展相关推荐