室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展
4.1.3 Vi/Vt≤1这一诊断指标是一个新概念。Vi是指心室初始除极或激动传导40 ms时的电压振幅（mV）,而Vt是指心室终末除极或激动结束前40 ms时电压振幅（mV）（图11）。这个指标的提出是由于室上速伴束支阻滞时其心室初始除极顺序是通过希浦系统正常进行的，故除极速度较快，Vi值较大，而心室中段与终末段除极较慢，故Vt值较小；相反，室速初始除极顺序是通过传导速度较慢的心室肌传导，故Vi值较小，而心室终末除极是通过希浦系统进行，故Vt值较大。本指标诊断正确率为82.2%。
图11 Vi与Vt值的测量及宽QRS心动过速的鉴别
4.2 仅根据aVR导联诊断室速的新4步法（图12） 2008年Vereckie等根据485份心电图（其中室速351份，室上速112份，预激性心动过速20份）与心内电生理检查对比，提出仅根据aVR导联诊断室速的新4步法。此种方法对室速诊断的敏感性为96.5%，诊断正确率为91.5%,高于Brugada 4步法。
图12 根据aVR导联诊断室速的4步法
4.3 对Vereckie诊断新流程图的评价 Vereckie的新诊断流程图是在Brugada诊断流程图的基础上的进一步发展，特别是仅根据aVR导联进行诊断，易于掌握，具有简单、快捷而且准确的特点，适用于急症重危患者。
5 心电图诊断室速的经验与体会［8］
心电图诊断室速虽然取得很大的进展，但室速的诊断仍然不能离开临床，除非患者心率特快（＞180～200次/分）或血流力学不稳定，应立即进行电复律，对表现为宽QRS心动过速患者应按以下步骤和方法进行诊断。
5.1 重视临床资料
5.1.1 病史询问：询问病史可提供重要诊断线索。①患者患有何种疾病？如患有严重的冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病，则室速的可能性为95%～98%。如患有严重肾功能不全、尿少，可能发生高钾血症，可使室上速QRS时限加宽。②发作心动过速病史。如从青年时代发作心动过速，多半为室上速，60岁以后发病，则多为室速。如发作心动过速已超过3年，而从未出现严重症状多为室上速。③服用过何种药物？服用过减慢室内传导的Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物可使一些诊断指标变得不可靠。以往的治疗经验也有参考价值，如以往发作心动过速使用维拉帕米有效，高度提示其为室上速（但不能排除分支型室速），广谱抗心律失常药物则无鉴别诊断价值。④以往心电图有无异常？如能有以往的心电图进行对比最为理想。以往有过预激综合征，心动过速与预激图形一致，则可肯定为逆向传导型AVRT；以往有过束支阻滞，心动过速与窦性心律时束支阻滞图形一致，则可肯定为室上速。另外，左束支阻滞常可使一些诊断指标变得不可靠，窦性心律时额面电轴位于无人区，心动过速时电轴位于无人区则失去诊断价值。
5.1.2 体检：体检对室速的诊断也很重要，首先应注意血压、心率、呼吸等生命体征的改变，其次体检还可能发现一些器质性心脏病及房室分离的体征。
5.1.3 心电图分析：①除描记常规12导联外，应描记长Ⅱ导联进行分析。应对整个心电图作全面的浏览，注意心率、R?R间期的规整性，有无房室分离，有无提早和（或）时限变窄的QRS波出现；②测定心动过速的QRS时限、电轴及R?S间期，观察QRS形态，注意胸导联QRS波有无同向性，是否均不呈RS型，aVR导联是否呈初始的R波，aVR以外导联有无Q波出现；③如鉴别诊断有困难，病情允许，可按压颈动脉窦、使用维拉帕米、普罗帕酮对房性心律失常如心房扑动常有很大的诊断价值。食管导联对疑难QRS心动过速鉴别诊断价值更大，但对重危患者不适用。
5.2 试验治疗 经过上述的努力，诊断仍不易确定，可行试验治疗。对病情重危者给予电复律，对多数患者胺碘酮、普罗帕酮是适用的，一般禁用维拉帕米、洋地黄等。如认为室上速或分支型室速可能性很大，可在心电监护下静注维拉帕米。
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