基层医院急性ST 段抬高心梗处理策略分析
作者：吴建华 张春武 吴殿义 高春红 王玉 杨萍 尹月萍【摘要】目的：探讨ST段抬高急性心肌梗塞(STAMI)首诊基层医院后可行性的分层处理策略。方法：根据患者情况选用治疗办法三种：有溶栓适应症者行静脉溶栓治疗，溶栓后如有PCI意愿转运行经皮冠脉介入治疗(PCI)，不同意溶栓及PCI者药物保守治疗。结果：溶栓组大大提高生存率，尤其3小时内溶栓者再通率达90%，溶栓后转运PCI组进一步降低了死亡率，明显改善预后，药物保守治疗效果欠佳。结论：正确的抉择能降低病死率，改善预后。心肌再灌注治疗是急性ST段抬高心梗死首选治疗办法,溶栓后尽可能转运至有PCI条件的医院对患者有益。
【关键词】ST段抬高急性心肌梗塞 溶栓 PCI
急性心肌梗死(AMI)是指因持续而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床上常表现为胸部持续性疼痛，急性循环功能障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性心电图演变。目前其治疗方法主要是溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，而对无条件开展PCI的.基层医院或无条件进行PCI的患者，溶栓治疗显得尤其重要，而溶栓后是否尽早转运也影响预后。现将2009年3月至2011年8月我院收治的AMI患者中溶栓治疗、溶栓后转运PCI、药物保守治疗与预后的关系进行分析比较，旨在强调对于无条件进行PCI的患者进行早期溶栓治疗及溶栓后尽早转运至有条件PCI医院的重要性。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2 0 0 9年3月至2 0 1 1年8 月我院共收治STAMI患者116例。其中有102例进行溶栓治疗，3h以内者54例，3～6h者38例，6～12h者8例，12～18h者2例。溶栓治疗的102例中，男69例，女33例，年龄31～79岁。梗死部位：前壁、前间壁62例，下壁、右室29例，高侧壁2例，下基底部9例。溶栓后转运PCI者48例，未转运54例，药物保守治疗14例。
1．2 溶栓治疗的适应证和禁忌证参见文献[1]。
1．3 治疗方法
1．3．1 所有患者均予以急性心肌梗死常规治疗措施：心电监护、吸氧、镇痛、抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、营养心肌、维持离子平衡、通便，根据情况选用ACEI或ARB及β-B等支持对症处理。
1．3．2 溶栓的方法：86例患者使用阿替普酶，16例使用瑞替普酶，均按药品说明书使用，溶栓后续用肝素钠静点24-48小时后改用低分子肝素钙用至5天。
1．3．3 转诊患者于溶栓2小时评估后由医务人员护送转入上级医院。
1．4 观察指标 ①溶栓患者再通情况及并发症发生情况；②所有患者30d内死亡率。
2 结果
溶栓患者，根据中华心血管病杂志AMI溶栓再通间接判断指标评估，再通78例，再通率76.45%，其中3h内溶栓再通49例，再通率90.7%，出血性卒中1例，缺血性卒中1例，溶栓未通24例，死亡2例，死亡率2.56%。溶栓后转运48人，途中死亡1人，死亡率，2.08%。未转运者54例，死亡4例，死亡率7.4%。而未进行溶栓及PCI的药物保守治疗病人14例中死亡4例，死亡率28.5%。 3 结论
急性心肌梗死再灌注治疗应争分夺秒，早期、充分、持续开通梗死相关动脉是首要目标。选择正确再灌注策略，可缩短再灌注时间，挽救濒死心肌，改善患者预后，降低死亡率。在农村，溶栓后即刻转运至PCI中心行PCI治疗优于溶栓后保守治疗（包括补救PCI）[2]。溶栓后尽可能转运至有PCI条件的医院对患者有益。
4 讨论
急性ST段抬高心梗溶栓治疗能够有效地开通急性心肌梗死患者的梗死相关动脉，能够达到减少心肌坏死面积，降低患者的死亡率，AMI患者胸痛的原因是因仍有存活的心肌，而已受损伤的心肌仍持续缺血，因此，抗缺血治疗可挽救部分受损伤但尚无坏死的心肌。AMI溶栓治疗具有时间依赖性，即发病距溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多的心肌受到保护，心功能也可获得改善[3]。因此，对于一些基层医院或无条件开展PCI治疗的医院，溶栓治疗是其首要选择。溶栓后将病人转运至有PCI条件的医院会进一步降低死亡率，改善预后，全量溶栓后早期行PCI治疗优于溶栓后保守治疗；溶栓后早期行PCI治疗巩固了疗效，有助于减少缺血性并发症的发生[2]。溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI：补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险;如果患者溶栓成功，且无禁忌证，建议进行血管造影：近期一些研究（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3）结果显示，溶栓治疗后24h内进行常规PCI获益大于仅在溶栓失败后行PCI的患者，同时风险并未增加。因此，对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，3～24h内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗。低危患者（如症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影[4]。
总之，基层医院医生对STAMI要正确抉择，这是减少病死率的关键。下列情况首选溶栓：（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院；（2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院；（3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟；（4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续＞3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（P CI相关的延误）超过6 0min或就诊-球囊扩张时间超过90min[4]。对于溶栓后的患者无论再通与否，建议常规转院进行冠脉血管造影。