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经乳突-面隐窝径路人工耳蜗植入术解剖学研究
作者：王明辉 张秋贵 张晓恒 孙彦
【摘要】 目的 通过对人工耳蜗植入手术相关解剖结构进行观察、测量，找出与手术相关因素，为人工耳蜗植入手术提供解剖学依据。方法 取成人颞骨22侧（左右各11侧），用耳科钻磨开乳突腔，去上鼓室盾板、断“桥”，磨低骨性外耳道后壁，充分暴露相关结构，在手术显微镜下测量面神经管垂直段起始部前缘至圆窗龛前缘的距离、面神经管最高点与后鼓室底壁之间的距离（后鼓室的深度）、锥隆起的高度（即锥隆起基底到锥隆起顶端的距离）、镫骨头至圆窗龛前缘的距离。结果 面神经管前缘至圆窗龛前缘的距离为 （5.89±0.92）mm（4.75～7.85 mm）；后鼓室的深度为（7.02±0.92）mm（4.85～8.79 mm）；锥隆起的高度为 （1.90±0.50）mm （0.85～2.73 mm）；镫骨头至圆窗龛前缘距离为 （3.00±0.38）mm（2.32～3.71 mm）。结论 砧骨短脚是手术的重要标志；锥隆起解剖位置恒定；后鼓室的深浅对该进路的人工耳蜗植入手术的难易程度有重要影响；前庭窗与圆窗的位置关系相对稳定，因此镫骨头（砧镫关节）可作为参照标志来确定鼓阶钻孔的位置。
【关键词】 颞骨；解剖学,局部； 中耳；耳蜗植入术
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the correlated parameters of cochlear structure through artificial cochlear implantation in order to provide anatomic data for operation. Methods Twenty-two pieces of temporal bone were taken for this study. The mastoid cavity was opened, scutum removed, “bridge” broken down, posterior wall of external auditory canal abraded and the related anatomic structures were fully exposed. The distance between the origin of facial nerve canal and the anterior border of round window （OOFNC-ABORW）, between the highest point of the facial nerve canal and the bottom of posterior mastoid sinus,and between the stapes head and round window niche （SH-RWN） was measured under operating microscope. ResultsThe distance of OOFNC-ABORW and SH-RWN was 4.75-7.85 （5.89±0.92）mm and 2.32-3.71（3.00±0.38）mm,respectively; the depth of posterior tympanic cavity （PTC） was 4.85-8.79 （7.02±0.92）mm; the height of pyramidal eminence （PE） was 0.85-2.73 （1.90±0.50）mm. Conclusion The crus breve incudis is an important marker for operation. The anatomical position of PE is constant. The depth of PTC affects the procedure for cochlear implant surgery via mastoid process-facial recess approach. The location of vestibular window and the round window is relatively stable, so the stapes head can be used as a reference for drilling scala tympani.
［KEY WORDS］ Temporal bone; Anatomy, regional; Ear, middle; Cochlear implantation
人工耳蜗植入是重度、极重度或全聋病人最为有效的康复方法。随着人工耳蜗植入手术的开展，后鼓室-面隐窝的解剖也越来越受到重视。本研究在手术显微镜下对22侧颞骨标本进行解剖，充分暴露相关结构后进行观察、测量，以期进一步阐明各解剖结构之间的相互关系，为人工耳蜗植入手术提供参考依据。
1 材料和方法
1.1 材料
选取经甲醛固定的成人颞骨标本22侧，左右各11侧，性别不明。
1.2 方法
将标本固定于颞骨固定器中。耳后切口，剥离标本表面的软组织，暴露外耳道后上棘及筛区。用耳科电钻从筛区进路达鼓窦，扩大鼓窦腔，磨除乳突气房。手术显微镜下磨开上鼓室盾板（即上鼓室外侧壁），向前开放上鼓室。磨低骨性外耳道后壁，断“桥”。分离砧镫关节和锤砧关节，取出砧骨，磨骨暴露面神经骨管，至隐约可见淡粉红色面神经透影。在手术显微镜下观察并测量以下数据（取两解剖部位间最短距离的二点）：① 面神经管至圆窗龛距离：面神经管前缘（相当于垂直段的起始部）至圆窗龛前缘的距离；②后鼓室的深度：面神经管最高点与后鼓室底壁之间的距离；③锥隆起的高度：锥隆起的基底到锥隆起的顶端；④镫骨头至圆窗龛前缘的距离。使用细铜丝在显微镜下定出两点之间的距离，再用游标卡尺读出数据（精确到0.02 mm）。测量3次，取其平均值。测量结果采用SPSS 12.0及PPMS1.5［1］统计软件进行分析处理。
2 结 果
各指标检测结果如下：面神经管至圆窗龛距离为（5.89±0.92）mm（4.75～7.85 mm），后鼓室的深度为 （7.02±0.92）mm（4.85～8.79 mm），锥隆起的高度为（1.90±0.50）mm（0.85～2.73 mm），镫骨头至圆窗龛前缘距离为（3.00±0.38）mm（2.32～3.71 mm）。面神经管至圆窗龛距离与后鼓室深度及锥隆起的高度呈显著的正相关（r=0.806、0.343，P<0.01、0.05）。
3 讨 论
经典人工耳蜗植入手术方式是由CLARK等［2］于1979年提出的经乳突-面隐窝进路术式。人工耳蜗植入的关键步骤是打开面隐窝，以充分暴露后鼓室，找到圆窗。因此，面神经隐窝区域的解剖对手术具有重要意义。
后鼓室是指中耳腔内被骨性外耳道后壁所遮盖的隐窝处，主要由面神经隐窝和鼓室窦组成。锥隆起位于鼓室后壁的中部，相当于前庭窗的高度，其解剖位置非常恒定，可作为中耳的解剖标志之一。其后上即为面神经管的第二膝（锥曲处）。面神经隐窝又名锥上隐窝，位于面神经管垂直段的外侧、砧骨窝的下方、锥隆起水平的外上方和鼓索神经内侧间隙，面积约4 mm2［3］。通过面神经隐窝， 可清楚看到镫骨肌腱、砧镫关节、砧骨长突、镫骨、部分面神经骨管、鼓岬和圆窗龛［4］。面神经隐窝是进入后鼓室的重要标志，但其非常狭小，在该区域进行手术操作，容易损伤面神经和鼓索神经。
面神经隐窝的大小和深浅对于手术的难易程度有很大的影响，如果面神经隐窝狭小且较深，不仅在术中易损伤面神经，而且也会影响手术视野。朱杭军等［5］指出，在鼓索神经低位汇入面神经的情况下，其骨管也较长，与面神经垂直段夹角亦较小，相应的面隐窝亦较狭小，是属于术中比较容易损伤的类型，应予以注意。王金平等［6］认为，在鼓索隆起平面，鼓索隆起向内3 mm，是手术入路的安全区，一般不会导致面神经和鼓索神经损伤。
面神经隐窝位于垂直段面神经的外侧，面神经垂直段的位置对于经面隐窝进路的手术影响更为明显。面神经垂直段的解剖变异有两种：一为位置的变化，如前置、外置和后置；二为神经分成两支或三支［7］。HAMAMOTO等［8］报道，从面隐窝观察圆窗龛，面神经位置直接影响圆窗龛暴露。我们认为，面神经垂直段前置显然影响圆窗龛暴露，但其外置也对手术有一定影响。面神经外置时使面神经垂直段至乳突皮质距离变短，在开放后鼓室时易损伤面神经；虽然不影响圆窗龛暴露，但面神经管至圆窗龛距离加大，后鼓室变深，术野呈深井状，耳蜗开窗后电极进入的方向与耳蜗外侧壁形成一定的角度，增加了电极植入鼓阶的难度。
本研究结果表明，垂直段面神经管起始部前缘至圆窗龛的距离和后鼓室的深度具有相关性，即后鼓室加深，说明面神经管外置，其与圆窗龛的距离变远，亦即二者的前内至后外的距离加大，使鼓阶钻孔在一个相对狭长的区域里进行，不仅使钻头的方向和角度调整受到限制，增加了手术操作难度，而且钻头与面神经管距离较近，易使面神经受到热损伤。同时，后鼓室越深越影响圆窗龛的暴露，又给鼓阶钻孔的定位带来困难。为了更好地暴露圆窗龛，术中应该尽量磨除面神经垂直段前方的骨质（即鼓室后壁），在不损伤面神经和鼓索神经的前提下，尽量扩大面隐窝。
人工耳蜗植入鼓阶钻孔的部位, 通常可选两个位置: ①通过圆窗将电极植入耳蜗鼓阶；②于圆窗龛稍前下钻孔将电极植入耳蜗鼓阶。无论从哪个部位植入电极,应尽量找到圆窗后再决定植入电极的部位。一般来说，在打开面神经隐窝进入后鼓室后，经面神经隐窝可以直接看清圆窗及其前方的鼓岬即耳蜗的底转, 可通过耳蜗底转的鼓岬或圆窗钻孔达鼓阶, 直视下植入电极并固定。但部分病人因解剖因素致使圆窗不能暴露, 需参照其他解剖标志确定耳蜗鼓阶入口。有资料表明，圆窗位于卵圆窗的正下方，不超过2 mm，术中可以此定位［10］。但卵圆窗和圆窗并不在同一平面上，两个平面所成夹角接近90°，其距离亦难以测量，而且，卵圆窗为镫骨所覆盖，不易暴露，故以卵圆窗和圆窗的距离来指导定位有一定难度。镫骨头是一个易于寻找的标志，因此，我们选择镫骨头作为参照标志，测量了镫骨头至圆窗龛前缘的距离，其平均值为3.00 mm，最小值为2.32 mm，最大值为3.71 mm，术中只要找到砧镫关节，就可以据此判断圆窗龛的位置。张秋贵等［11］报道，术中圆窗龛暴露不佳时，可以砧镫关节作为标志来定位鼓阶钻孔位置。但在砧镫关节畸形及鼓室内壁结构异常时该方法的使用受到限制。
BIELAMOWICZ等［12］报道，儿童的后鼓室、圆窗、面神经和鼓索神经的解剖与成人无差异。颞骨的发育可一直持续到青春期，在发育过程中，发生变化的主要部位是乳突，乳突腔的大小和形态都会发生变化，但面隐窝及其周围解剖结构的发育在出生时就已经完成，此结果在手术中亦得到证实。因此，本组的测量数据对儿童的人工耳蜗植入术也同样具有指导意义。
【参考文献】
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［12］BIELAMOWICZ S A, COKER N J, JENKINS H A, et al. Surgical dimensions of the facial recess in adults and children［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1988,114（5）:534-537.
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