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门急诊处方点评与干预实践
【摘要】目的 监测门急诊用药，了解不合理用药情况并提供干预措施，促进合理用药。方法 根据科室医疗质量月报表，将2010年全年的门诊处方评价表汇总计算年度指标，同时将全年截留的不合理处方回顾性分析。结果 我院2010年门急诊处方合格率为：99.44%，不合理处方以未按抗菌药物临床使用指导原则要求用药、处方超急三慢七、用法用量不适宜、适应症不适宜为主。结论 我院门急诊药物使用基本合理，处方点评对促进合理用药起着重要作用。【关键词】 处方点评 干预 不合理处方
处方点评工作是实施用药监测，促进本医疗机构合理用药的有效手段。为了规范处方点评，提高处方质量，我院根据2010年卫生部出台的《医疗机构处方点评规范》改进原有点评方式，同时采用两种途径抽取处方样本进行点评，点评结果更符合医院实际用药情况。同时依据处方不合理问题的共性或个别特征采取不同的改进措施，对门诊药房工作具有较强的指向性。笔者采取回顾性研究方法将我院2010年处方点评的情况及不合理处方进行归纳分析。
1 资料与方法
1.1 资料
汇总2010年全年各月份的门急诊处方点评表、不合理处方点评工作表，按不合理的问题类型将2010年全年的不合理处方样本分类、列比。
1.2 处方点评表的制作
我院沿用《处方管理办法》的要求，按月制作门急诊处方点评表。利用信息系统从当月门急诊处方数据库中随机抽取100张处方，生成点评表要求的各项数据，并汇总成表格，计算各项宏观指标（平均每张处方用药品种数、抗菌药使用百分率、注射剂使用百分率、基本药物占处方用药的百分率、平均每张处方金额等），监测门急诊药物使用情况。
1.3 不合理处方的截留与点评
审核处方是我院门急诊药师工作的重要环节。医师开具的电子处方首先须经药师审核通过后方可打印成纸质处方供药品调配。审核出不合理电子处方及时与医生沟通、修正，可干预掉绝大部分不合理处方。审方药师因各种原因出现遗漏的疑问处方，绝大部分可在药师调配时发现，并在疑问处标记，在核发药品时，药师将审核出的疑问处方与处方医生进行确认或修正，并将不合理的处方分开存放，作为处方点评的不合理样本。处方点评工作小组根据《医疗机构处方点评管理规范》按月将留存的不合理处方制成不合理处方点评工作表，并以《处方分析评价》的形式提交院部质控科和科室医疗质量管理小组，针对性地实施干预措施。
2 结果与分析
2.1 基本情况
我院2010年门急诊处方总数为：448633张，不合理处方总数为：2555张，处方合格率为：99.44%。
2.2 各月处方点评表所得各项数据。
按《处方管理办法》要求，处方点评小组按月制作处方点评表，各项指标汇总如表1。
表1 处方点评指标汇总表
2.3 不合理处方的类型及构成比
2010年全年截留的不合理处方样本按《处方点评规范》的点评结果分类，不规范处方数为用药不适宜处方的2.5倍，占不合理处方总数70.9%，具体结果及构成比如表2。
表2 各月不合理处方类型及所占比例
2.4 各月不合理处方类型及构成比
按《医疗机构处方点评规范》要求，各月截留的不合理处方按点评结果分类后可见，不规范处方以未按抗菌药物临床使用指导原则要求用药、处方超急三慢七为主；用药不适宜处方以用法用量不适宜为主，结果及构成比详见表3、表4。
表3 2010年各月不规范处方的类型及构成比
表4 2010年各月用药不适宜处方的类型及构成比
3 干预措施
对不合理处方的干预主要通过三种措施执行。首先，常见的普遍问题或某临床科室集中出现的问题主要通过与各科室处方质量管理员当面沟通解决，并利用《处方点评反馈表》每月将信息反馈给临床科室。个别问题会及时与当事医生沟通解决。其次，典型问题或沟通后解决不利的问题汇总成医疗质量报告上报医院质控科，以医疗质控督察简报的形式通报，并纳入全员全程考核。最后，处方点评小组根据药剂科医疗质量控制重点开展专项点评，点评结果按科室汇总后交由处方质量管理员定期反馈修正，达不到预期效果的问题上报医院质控科协助解决。
4 讨论
从基本情况及表1可见我院门急诊药物使用基本合理，处方合格率远高于药事检查标准的要求。除国家基本药物占处方用药的百分率外，各项宏观指标均接近发达国家水平。抗菌药物使用率控制良好得益于院部对抗菌药物规范使用的重视。处方点评开展抗菌药物专项点评，从适应症、遴选药物、用法用量等方面评价药物使用的合理性。切实落实抗菌药物分级管理规定，门急药房几乎不配备特殊使用级抗菌药物，限制级抗菌药物必须严格按照适应症使用，审方界面设有医生级别代码，可以清晰审查医生的处方权限。越级开具抗菌药物将受到院部处罚，规范管理的结果从一定程度上遏制了抗菌药物的滥用。
结合表2、表3可见不规范处方是构成不合理处方的主要因素。我院通过设置信息系统的自检项目拦截大部分书写不规范的处方，如处方内容缺项、单张处方超过五种药品、新生儿、婴幼儿需填写日月龄。但违反管理规定的不规范情况仍有存在，越级开具抗菌药物、无指征使用抗菌药物、超急三慢七等问题是造成处方不规范的首要原因。药剂科针对点评中突出问题加强监测，例如二、三、四月份抗菌药物使用率有所上升，故药剂科此间将抗菌药物使用管理问题列为科室质控重点，发现违反抗菌药物分级管理规定的情况时有发生，首先利用信息系统在审方界面嵌入医师级别的信息，使药师能识别并拦截越级处方，故五、六、七月份越级使用抗菌药物的不规范处方数剧增，点评小组通过《处方点评反馈表》告知临床科室并与处方质量管理员当面沟通，并开展专项点评将最终的点评结果反馈给质控科，对整改较好和不利的通过《医疗质量督查简报》全院通报。对严重违反规定或不配合整改的医师纳入全员全程考核。其次定期开展合理用药知识培训，制定并宣讲本院《处方管理办法实施细则》等管理规定，提高医生对合理用药的认知率，知晓规范开方的要求，通过各部门的共同努力，达到促进合理用药的目的。故此项不规范处方在后半年内几乎不存在。此外，对于超急三慢七的不规范处方也是通过信息和管理手段进行限制。院药事管理委员会根据医院工作的实际情况，在院《处方管理办法实施细则》中规定数种可以适当延长“急三慢七”时限规定的情况，并在医生开方界面增设“处方说明”栏，医生开方时可通过F8键进入对话框备注相应原因，操作方便快捷，处方也符合规范。
从表4可见用法用量不适宜高居用药不适宜处方榜首，其次还涉及适应症、给药途径、遴选药物等不适宜情况，不适宜用药将影响药物治疗的效果，是处方点评的重点任务。处方点评便是对药物临床使用的适宜性作出技术性评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。例如门急诊阿莫西林双氯西林钠胶囊超出说明书推荐剂量3-5倍使用的情况普遍存在，处方点评小组首先通过与临床科室处方质量管理员当面沟通，告知说明书的用法用量、说明书的科学性、权威性。其次作为典型案例纳入质量督察简报，将该处方扫描为实例，在用量处用红色圈标示，并辅以简洁的红色文字说明，突出重点以引起临床医生重视。采用上述两种方式矫正了绝大部分医师的不合理用法，整改不到位的极少数医师纳入全员全程考核。医师较少深入了解药物代谢动力学，药师可利用药学专业知识，将不适宜用药作为处方点评的重点，在临床药物治疗的不当之处给出专业性意见和建议，参与临床药物治疗，指导合理用药。例如我院曾有发现选用制霉素片口服给药治疗霉菌性外耳道炎，药师及时将制霉素口服不易吸收，在霉菌感染的外耳道无法达到治疗的有效浓度而起不到治疗作用的情况告知处方医生，并建议采用外用给药。该建议得到处方医师的认可，及时制止了不适宜用药。处方点评不仅可以矫正错误的药物应用，避免药物不良事件的发生，医生又可捕获到有益于临床治疗的信息，大大提高临床药物治疗水平，保障患者用药安全、有效、合理。
典型案例分析是我院进行处方点评及通报点评结果的重要方式。单调的文字叙述和一味地强调药学知识会脱离药物治疗的实践，例如有医生为诊断子宫不规则出血的患者选用莫西沙星片预防用药。药师通过与临床科室处方质量管理员的沟通发现，医师对有关药事管理规定了解不够，故当月该案例的处方点评侧重宣传《抗菌药物临床使用指导原则》等规定，告知到位后顺利解决了该问题。合理用药是向系统工程，要得到医生的认同才能最终实施，因此增强药师与医师之间的沟通及激发医生对处方质量整改的积极性至关重要。为此，我们通过每季的《妇幼药苑》对积极整改或合理用药的范例进行表扬，通过鼓励为主的方式使医生不但能够直观的接收到药物使用的正确信息，也对临床合理用药有切实的重视。
通过处方点评及有针对性地进行有效干预，不仅使药师提高了专业技能并使临床医生极大地提高了合理用药水平，从而也使得我院近年的处方合格率达到国内较高水平。
参 考 文 献
[1].中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].中华人民共和国卫生部令第53号.2007.
[2].中华人民共和国卫生部.医疗机构处方点评规范（试行）[S].卫医管发[2010]28号，2010.
[3].中华人民共和国卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号，2004.
[4].中华医学会.临床诊疗指南小儿内科分册[M].2005.
[5].中华医学会.临床诊疗指南妇产科分册[M].2005.
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