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病毒抑制不完全对YMDD变异的影响
作者：张照华 孟红 王晓花 王磊 王耀宗
【关键词】 拉米夫定 乙型肝炎
拉米夫定是目前临床上治疗乙型肝炎的重要抗病毒药物,通过直接抑制HBV DNA复制，进而改善肝脏组织学病变，延缓乙肝病情进展，减少合并症的发生。但长期治疗发生病毒耐药是当前面临的共同问题。对拉米夫定耐药可导致病毒学反弹及病情恶化。影响拉米夫定耐药因素较多，研究表明治疗时间、治疗前HBV DNA和ALT的水平及免疫状况可能是影响耐药的重要因素。本文对拉米夫定治疗过程中，病毒抑制不完全对YMDD变异的影响进行了观察。
1 资料与方法
1.1 研究对象 313例患者均系2006年1月—2007年9月在济南市传染病医院住院期间和门诊就诊期间连续入组应用拉米夫定治疗，且定期随访者。慢性乙型肝炎249例，平均年龄（30.27±12.05）岁，男228例，女21例，其中轻度62例，中度168例，重度19例；治疗前ALT中位数181（24～1 689）U/L，AST中位数109（24～1 699）U/L；TBIL异常58例（＞17.1 μmol/L）,HBeAg阳性203例，其中低水平67例，中水平57例，高水平79例，HBeAg阴性46例；血清蛋白位数42（20～55）g/L。肝炎肝硬化64例，平均年龄（47.45±9.07）岁，男56例，女8例，Child?Pugh分级A给4例，B级29例，C例31例，治疗前ALT中位数79（13～1 349）U/L，AST中位数97（30～754）U/L；TBIL异常44例（＞17.1 μmol）,249例慢性乙型肝炎患者治疗基线丙氨酸基转移酶(ALT)水平80 U/L有28例(占11.2%)，80～200 U/L有109例（占43.8%）, ＞200 U/L有112例(占45.0%)。诊断符合2000年全国传染病与寄生早病学术会议关于慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化的诊断标准,Child?Pugh分级按陈灏珠主编的《实用内科学》第11版标准，A级：5～6分，B级：7～9级，C级：10～15分。
1.2 治疗方法 313例慢性乙肝和乙肝肝硬化患者均口服拉米夫定（贺普丁，由英国葛兰素公司生产）100 mg或150 mg（体重＞85 kg者），每日1次。完成疗程≥6、12、24、36、48个月的慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化患者分别为249例和64例、241例和59例、122例和29例、44例和17例、14例和7例。
1.3 观察项目 ① 应用拉米夫定患者均于治疗前和治疗后1、2、3个月，此后3个月分别进行肝功能、HBV DNA定量、HBV血清标志物（HBV M）定量的检测。对拉米夫定治疗过程中出现HBV DNA复现（HBV DNA）1.0×103拷贝/ml)者,于2周内复查,若仍为阳性,则进一步检测YMDD变异。②观察指标:肝功能检查采用美国Beckman公司CX7型生化分析仪。HBV DNA 定量采用罗氏(德国)Lightcycler 荧光定量核酸分析仪,HBV DNA 最低检出限为1.0×103拷贝/ml,试剂由深圳匹基生物工程股份有限公司提供。HBV M定量采用美国Abbott公司1Mx型抗原抗体定量分析仪和美国Abbott公司原装试剂。
1.4 YMDD变异的检测 采用错配聚合酶链反应限制性片段多态性分析(mpPCR?RFLP)的方法,并应用PCR产物直接测序技术,对HBV DNA部分多聚酶基因进行了核酸序列分析，以确证mpPCR?RFLP方法的可靠性。
1.5 病毒抑制不完全 病毒抑制不完全是指经拉米夫定12周，血清HBV DNA仍下降不到检测水平以下者。
1.6 统计方法 应用SPSS10.0统计软件整理分析数据。YMDD变异发生率的计算采用乘积限法，YMDD变异的影响因素分析采用时序检验。
2.1 YMDD变异的累积发生率 YMDD变异的累积发生率随着时间的延长逐年增加，分别为：治疗1年22.4%，治疗2年29.25%，治疗3年34.24%，治疗4年40.22%。
2.2 基线ALT水平对拉米夫定治疗中发生YMDD变异的影响 313例入组患者根据基线丙氨酸氯基转酶（ALT）水平分为＜80 U/L 60例（占11.2%），80～200 U/L132例（占43.8%）,＞200 U/L 121例(占45.0%)三组。三组发生YMDD变异分别为25、34和15例，Long?rank分析发现三组患者的YMDD变异的累计发生率相比差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。
表1 三组患者YMDD变异例数（n）组别(U/L)总例数YMDD例数＜806025*△80～20013234☆＞20012115*与＞200 U/L组相比χ2=27.33, P=0.0000; ☆与＞200 U/L组相比χ2=8.07,P=0.0045；△与80～200 U/L组相比χ2=7.32,P=0.0068
2.3 基线HBV DNA水平对拉米夫定治疗中发生YMDD变异的影响 313例入组患者根据基线HBV DNA水平分为2组。≥1×107CPS/ml 216例,有34例发生YMDD变异, Long?rank分析发现两组患者的YMDD变异的累计发生率相比差异性有统计学意义（χ2=28.04,P=0.0000）。
2.4 治疗12周时HBV DNA水平对拉米夫定治疗中发生YMDD变异的影响 313例入组患者根据治疗时HBV DNA是否转阴分为2组。转阴组285例，有63例发生YMDD变异，而未转阴28例,有11例发生YMDD变异。Long?rank分析发现两组患者的YMDD变异的累计发生率相比差异性有统计学意义(χ2=5.81,P=0.0160)。
3 讨论
本研究结果显示,随治疗时间的延长,YMDD变异的累计发生率逐渐升高,分别为:治疗1年22.4%,治疗2年29.25%,治疗3年34.24%,治疗4年40.22%,与国内外研究结果一致［1，2］,关于基线ALT水平与YMDD变异之间的关系,各家有不同的报道结果,大多认为,治疗前ALT水平较低者以后发生YMDD变异比例相对较高,而治疗前ALT较高者发生变异的比例相对较低［3］。本研究提示治疗前ALT＜80 U/L和80～200 U/L组YMDD的累积发生率均高于200 U/L组。有报道认为,YMDD变异的发生与基线高HBV DNA 变异的发生率均较高,并且发现治疗12周时HBV DNA仍在检测水平以上者即病毒抑制不完全者,将来容易发生YMDD变异,治疗24周时HBV DNA 阴性与阳性,与YMDD变异发生似乎无关,可能是因为本组选择病例指征好,治疗反应好,治疗24周时HBV DNA未转阴者较少有关。因此对于治疗12周病毒抑制不完全者调整治疗换用或加用有效抗病毒药,对预防YMDD变异发生将会起到积极作用。
【参考文献】
［１］ Lai CL,Dienstag J,Schiff E,et al.Prevalence and clinical correlates of YMDD variants during lamivudine therapy for patient with chronic hepatitis B［J］.Clin Infect Dis,2003,36(915):687?696.
［2］ 熊英，宋玉国，黄建文，等.实时荧光PCR技术检测乙型肝炎病毒YMDD变异的研究 ［J］.临床荟萃，2007，22（17）：1229?1231.
［3］ 谢琴秀，许家璋，李平，等，拉米夫定治疗后YMDD变异的相关因素分析［J］.中华传染病杂志，2005，23（5）：314?317.
［4］ Nafa S,Ahmed S,Tavan D,et al.Early detection of viral resistance by determination of hepatitis B virus polymerase mutations in patients treated by lamivudine for chronic hepatitis B［J］.Hepatology,2000,32:1078?1088.
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