鼻内镜下上颌窦口不同处理方法的探讨
【摘 要】 目的 研究鼻内镜手术上颌窦自然开口不同的方法处理，对术后窦口开放及纤毛功能的影响。方法 采用自身配对300例双侧上颌窦病变相近，术中见双上颌窦均有病变的I、Ⅱ型慢性鼻窦炎、鼻息肉患者进行研究。对比一侧上颌窦自然口开放时制作寞口区窦内侧壁粘膜瓣，将其内翻铺入中鼻道，另一侧常规开放扩大上颌窦口，术后观察不同时期窦口开放及纤毛功能情况。结果 术后6 个月发现术中制作瓣的一侧窦门开放率为96％，无闭锁发生，纤毛清除功能较对侧明显好。结论 鼻内镜术中，对有病变的上颌窦口制作瓣，不仅有防止术后窦口闭锁，亦有利于窦内粘膜纤毛功能的保留。
【关键词】 鼻窦炎；鼻内镜术；舌瓣；纤毛
[Abstract] Objective To study the influence to the patency of maxillary sinus ostium and function of cilia after treated with different nasal endoscopic surgical operation ofmaxillary sinus ostium. Methods 300 patients with type I／II chronic sinusitis and nasal polyp were included. who were with similar bilateral maxillary sinus lesions, and were self matched-paired, made mucosal flap in the insided wall on one side ofthe maxillary sinus ostiums when it’s opened naturally, introversed it and then spreaded to middle nasal meatus, opened and expanded the other side, observed the openness and cilia’s function at different times after the operation. Results 6 months after the operation, the opening rate ofthe maxillary sinus which were made mucosal flaps were 96％, no shutting occurred, and the clearance function ofthe cilia was distinctly better than the other side. Conclusion During the operation ofnasal endoscopy, making mucosal flaps for the diseased maxillary sinus ostium can not only prevent the shutting of·the ostium, but also can save the function ofthe cilia.
[Keywords] sinusitis; nasal endoscopic operation; mucosal flap; cilia
鼻内镜鼻窦手术中对上颌窦自然开口的处理是手术的一个重要内容，术中自然开口的开放或扩大是清除炎症恢复鼻腔通气，恢复鼻窦正常功能，避免复发的关键。通常使用直切钳、反向切钳、侧切钳等分别开放上颌窦自然开口的后缘、前缘、和下缘[1]。如何开放上颌窦口才能避免术后狭窄、闭锁，窦腔粘膜特别是窦口后下方的黏膜功能是否能保留，关系到术后鼻腔清除率的好坏。我们通过研究鼻内镜下上颌窦自然开口后下窦内黏膜铺入中鼻道，充分开放上颌窦口的方法进行术后效果分析，探讨上颌窦自然开口的正确处理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2005 年8 月至2007 年8 月通过鼻内镜及鼻窦CT冠扫、平扫结果，选择双侧病变接近的`慢性鼻窦炎、鼻息肉300 例，其中男197 例，女103 例，年龄12～68 岁，平均年龄35.6 岁。根据慢性鼻窦炎，鼻息肉的临床分型标准[2]，本组Ⅰ型2 期176 例、3 期40 例，Ⅱ型1 期34 例、2 期26 例、3 期24 例。
1.2 手术方法
手术在基础加局麻下进行，采用改进后的高桥六步法[3]，因双侧上颌窦口均有病变，均需开放扩大窦口。只是手术方法不同，所有病例均采用右侧（A组）正常开放扩大窦口；左侧（B组）制作舌瓣铺入中鼻道。双侧均用吸切钻切除钩突，暴露上颌窦自然孔，右侧暴露自然开口，用反咬钳、咬切钳开放扩大窦口至直径1 cm以上，吸切钻使窦口圆滑。左侧用咬切钳、反切钳向开放的上颌窦自然开口的前下及后上咬除，去除上颌窦自然开口下方内侧壁鼻腔粘膜及上颌窦内侧壁骨质，制作自然窦口后下上颌窦内侧壁黏膜舌瓣，将舌瓣内翻铺入中鼻道，电动吸切钻使窦口周围光滑，术后碘仿纱条填入鼻腔及窦口，将舌瓣压入中鼻道，两周后取出。
1.3 术后处理
术后抽出鼻腔、鼻窦填塞物后，每天用含抗生素、地塞mi松及糜蛋白酶的生理盐水灌洗鼻腔及鼻窦。第1 个月每周复查1 次，第2 个月每两周查2 次，第3～6 个月可根据病人情况2 周或3 周复查1 次，每次均用鼻内镜检查，清理鼻腔及鼻窦，所有病人随访均超过6 个月，6 个月时在内镜下将0.5 ml美蓝液滴入上颌窦内观察美蓝到达咽部所用的时间。
1.4 疗效
术后6 个月对手术效果进行评价，鼻内镜下观察上颌窦口及鼻窦的纤毛切除功能情况：①窦口开放良好、通畅，直径≥3 mm，窦内无积液，上颌窦腔内滴入0.5 ml美蓝后5 分钟可在咽部看到黏膜蓝染；②窦口狭小，直径＜3 mm，窦内有积液，美蓝0.5 ml滴入上颌窦腔后5～10 分钟可在咽部看到美蓝；③窦口闭锁、瘢痕形成，黏膜息肉样变，窦内积液或积脓。
2 结果
300 例患者均随访6 个月以上，鼻内镜检查上颌窦口、术腔情况及美蓝到达咽部时间的结果。
由表1可见，窦口开放良好率A 组为222/300（74％），B 组为288/300（96％）；窦口狭窄率A组为48/300（16％），B组为12/300（4％）；窦口闭锁率A 组为30/300（10％），B 组为0；窦内分泌物潴留率A 组为126/300（42％），B 组为48/300（16％）；5 分钟咽部蓝染率A组为86/300（26.67％），B组为266/300（88.67％）。
3 讨论
上颌窦内分泌物的排除，依赖于上颌窦黏膜的黏液纤毛输送系统和完整的输送途径。纤毛输送系统的纤毛运动是从窦底和周边四壁朝向窦口呈集中式输送，如在非自然开口的位置新建窦口，窦内纤毛的黏液传输的主要方向依旧朝向自然开口[4]。许成利等[5]经研究认为，上颌窦自然开口下缘，特别是下缘的后2/3部分是上颌窦黏液纤毛系统的主要输出途径。同时若自然开后下缘发生损伤形成瘢痕，将导致上颌窦的异常引流或引流的功能丧失[6]，本组研究B组将上颌窦自然开口下缘后下黏膜制成舌瓣铺入中鼻道，除保留其纤毛系统清除功能外，还避免了瘢痕形成。本组研究窦内分泌物潴留率A组为126/300（42％），B组为48/300（16％）；5 分钟咽部蓝染率A组为86/300（26.67％），B组为266/300（88.67％）。A,B两组差别明显，经卡方检验，有统计学意义。
通过鼻内镜下上颌窦口后下缘制作舌瓣铺入中鼻道，不仅减少上颌窦口狭窄发生率，杜绝上颌窦口闭锁，关键是能保留窦口窦内黏膜纤毛黏液传输功能，作者认为该方法在临床手术中值得推广应用。
参考文献
[1] Stammberger H. Endoscopic endonasd surgery concepts in treatment of recurring minosimcsis Part Ⅱ.Surgical [J]. OtolaryugoI Head Neak surg,1986,94(2):47-156.
[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎,鼻息肉临床分型、分期及内窥镜鼻窦手术的疗效评价标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998, 33(3):134.
[3] 谭国林,孙虹,徐江波,等. 鼻内窥镜上颌窦自然开口的处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33 (3):146-148.
[4] 周兵,韩德民,刘华超. 鼻内窥镜下中鼻道上颌窦开窗术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1994,29 (5):289-292.
[5] 许成利,左可君,许庚. 上颌窦自然开口开放方式对上颌窦纤毛传输途径的影响[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008(11):259-262.
[6] 姜鸿艳,许庚,等. 鼻内镜术后上颌窦异常引流与黏膜炎症状态[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(1):14- 18.
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