心源性晕厥的新近观点
【摘要】晕(昏)厥是由于一过性脑血流减少引起的短暂性意识丧失伴自主体位丧失，是临床比较常见的一种症状，占住院患者的1%～6%，急诊患者的1%～3%。引起晕厥的病因繁多(见表1)，大体上可分为三类：①神经介导的反射性血管运动失调：最为多见，约占晕厥总病例数的40%左右;②直立性低血压：占20%以上;③心源性晕厥：比较少见，占10%～20%。另有一些晕厥虽经各种检查诊断不明。心源性晕厥虽然比较少见，但非常重要。这是因为：①心源性晕厥常可引起致命后果，一年死亡率可高达18%～33%[1]。②大多数的心源性晕厥如能找到病因，可获得有效的治疗。因此，临床上见到晕厥患者，应该详询病史，进行全面的体检和必要的辅助检查，以确定或排除心源性晕厥。
【关键词】晕厥;心律失常;直立性低血压;心源性晕厥
关于晕厥的病因和分类方法，既往和当前有所不同。新的分类方法认为晕厥应限于一过性脑缺血引起的短暂性意识丧失，不伴有局限性神经系统症状和体征，可以自动恢复，而不须医学干预。因此晕厥不应包括代谢异常如低血糖昏迷，或出现局限性神经系统症状和体征而无明显意识丧失的短暂性脑缺血发作(TIA)。下面介绍的分类方法采用新旧两种方法合并。
1 晕厥的诊断策略
1.1 第一阶段 对每一个晕厥患者都应采取详尽的病史，进行全面而有重点的体检，再采取一些必要的辅助检查。通过第一阶段检查可对一些病例作出确诊，对大多数病例作出分类诊断，在此基础上再作进一步检查[1]。
1.1.1 病史的采集：①现病史：了解晕厥发作的一些特点对诊断至关重要，除询问患者本人外，还应询问目击者，应注意以下情况：a.发作时体位及诱发因素：晕厥多数于立位时发作，卧位发作晕厥提示心源性、癔病性或低血糖昏迷。应仔细询问有无诱发因素，晕厥的诱发因素常可提供诊断线索。例如：血管迷走性晕厥多与疼痛、恐惧、听到噩耗、情绪激动、站立时间过久、环境闷热等有关;“情境性”晕厥多于排便、排尿、咳嗽、吞咽有关;突然转动颈部发生晕厥提示颈动脉窦晕厥;活动上肢而发生晕厥提示锁骨下窃血综合征;由卧位直立时突然晕倒提示直立性低血压。运动、劳力时发生晕厥则可见于多种疾病如肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、长QT综合征等。应注意，许多由于神经介导引起血管运动失调诱发的晕厥可发生在器质性心脏病的基础上，如排尿性晕厥可发生于主动脉瓣狭窄，排便性晕厥可发生于肺栓塞等。对老年人发生的“情境性”晕厥必须进一步检查有无器质性心脏病存在。b.有无前驱症状：血管迷走性晕厥可有短时间的恶心、出汗、上腹部不适感觉;低血糖多有明显的饥饿感、出汗、心悸;癫痫多有先兆症状如幻视、幻嗅等。c.伴随症状：常须目击者协助提供资料。晕厥患者突然跌倒伴有或不伴有身体损伤，若倒地时能有意识地避免损伤提示癔病性晕厥。绝大多数晕厥意识丧失时间为数秒至数分钟，>5 min提示低血糖或癔病性。绝大多数晕厥意识丧失时面色苍白，癫痫患者面色青紫。多数晕厥者意识丧失时肢体无活动，心源性晕厥可出现短时间的肢体不规律的抽动，癫痫可出现较长时间的肢体强直性阵挛性抽动。晕厥过程或发作过后出现局灶性神经系统症状和体征如单瘫、偏瘫、感觉消失、发音障碍、复视等提示脑血管病变。癫痫患者常出现大小便失禁、咬破舌头等，血管迷走性晕厥偶可出现小便失禁、咬破舌头。d.发作过后症状：多数患者晕厥发作过后无明显不适，血管迷走性晕厥发作过后有时可感到软弱无力，癫痫发作过后可出现长时间的意识混乱、昏睡、全身无力等。e.发作频度：偶尔发作特别是有明显诱因者多为血管迷走性，无明显临床意义。如晕厥频繁发作，不论任何病因，均可造成严重后果，须认真处理。②家族史：应询问家族成员有无发生晕厥、偏头痛者，有无猝死(特别是青年)家族史。③个人史：应询问有无心血管疾病、糖尿病、神经系统疾患(如癫痫、帕金森病、偏头痛)，是否作过心脏手术，有无服用硝酸酯类、降压药、抗心律失常药、三环类抗抑郁药等可能引起晕厥发作的药物，有无药物成瘾或酗酒史。
1.1.2 体检：体检应全面而有重点。晕厥发作期间注意生命体征，有无脱水及贫血病容。发作间期应注意以下三个方面：①心血管检查：注意心脏有无扩大，有无杂音，有无肺动脉高压的征象，心率快慢和心律是否规整。②血压测量：晕厥发作时血压多呈降低，癫痫、癔病、低血糖血压可无明显改变。发作间期应分别测量双上肢血压进行比较，如双上肢血压差>20 mm Hg，提示主动脉夹层、大动脉炎或锁骨下窃血综合症。应测卧位与立位血压进行比较：平卧5 min测量血压，然后起立每分钟测量一次血压，至少3～5次，若收缩压降低30 mm Hg，舒张压降低20 mm Hg，提示直立性低血压。③神经系统检查：若晕厥发作过后出现局灶性神经系统症状或体征，应作全面神经系统检查。
1.1.3 辅助检查：①12导联心电图：仅有2%～11%的晕厥患者首次描记心电图或住院期间描记心电图获得确诊，但不少患者通过体表心电图可得到提示诊断的线索。例如心电图出现病理性Q波、心肌缺血、左、右心室肥大表现、双束支传导阻滞或室内传导阻滞、QT间期明显延长或缩短等。②血常规检查、血糖、肌酐和电解质测定等。
1.2 第二阶段 通过第一阶段的检查，对少数病例作出确诊，对大多数病例可作出分类诊断：心源性、神经系统病变性和血管迷走性。然后再分别进行进一步的检查。临床实践表明，此种诊断策略可节约检查时间，提高诊断正确率。
1.2.1 心源性晕厥：见后述
1.2.2 神经系统疾病：应请神经科会诊协助诊断，测定血钠、钙、镁等电解质，进行颅脑CT、磁共振、脑电图检查。如服用抗癫痫药物，测定血药浓度。
1.2.3 血管迷性性晕厥：偶尔发作，有明显诱发因素，无任何器质性心脏病证据，无猝死家族史者预后良好，不须进一步检查。如反复发作，应进行直立倾斜试验、颈动脉窦按压，如疑与心律失常有关，应进行心电监测。