应用皮瓣修复手部创面术后观察体会
作者：高天勤程春雷王红丽高桃焦岩
【关键词】皮瓣；,修复；,手软组织缺损
近十年来，国内外学者通过动物实验和皮瓣血管的解剖学研究，采用显微外科进行吻合血管的游离皮瓣移植。由于该技术能一期修复创面，住院时间短，恢复快，病人愿意接受，所以在临床上发展迅速。我院于2004年2月至2005年1月，应用吻合血管的皮瓣及岛状皮瓣修复手部创面68例，均取得比较满意的临床疗效，报告如下。
1资料与方法
11临床资料本组68例，男46例，女22例，年龄11~53岁。受伤部位：虎口区9例，手背侧12例，手掌尺侧23例，手掌桡侧22例。损伤原因：机械损伤41例，爆炸伤13例，电击伤14例。急诊手术52例，择期手术16例。皮瓣切取面积最大32cm×18cm，最小面积为6cm×5cm。共用躯干部及大腿较隐蔽部位皮瓣21例，前臂桡动脉皮瓣17例，前臂尺动脉皮瓣12例，尺动脉上皮支皮瓣9例，前臂骨间背侧动脉4例，其它部位皮瓣5例。
12手术方法本组68例，其中41例采用了经典的皮瓣设计和手术方法［1］。其它病例在经典的皮瓣设计和手术方法基础上作了改良，即设计皮瓣时在靠蒂部处增加一三角形皮瓣，形成皮蒂桥，以加大皮瓣蒂转折部的皮肤容量，保证蒂部无张力。再从轴点至创面缘作一切口，将皮肤向两侧适当游离，形成明道，供三角形皮瓣转位覆盖皮蒂顶部。这样才能避免发生危及血供的并发症。
13术后皮瓣的观察手术后严密观察移植皮瓣血液循环情况，以防止动静脉危象的发生，能有效提高皮瓣成活率。
131毛细血管充盈实验方法：用一支试管口轻轻按压皮瓣“观察窗”，并迅速离开，若看见有一苍白圈，且在1~2s内迅速恢复，说明毛细血管反应好，否则是动脉供血不足的表现。
132动静脉危象的观察及处理对策：动静脉危象的发生是导致皮瓣失活的重要原因。观察皮瓣血液循环情况的主要指标为皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈试验及弹性。术后24~72h易发生血管危象。在此期间每小时用皮温仪测量皮瓣温度一次，同时观察毛细血管充盈、皮瓣颜色及弹性等情况并记录。3d后改为每2~4h测量一次。静脉危象的临床表现为皮瓣温度低，毛细血管充盈加快，颜色由红润变为暗红色、暗紫色或紫灰色，肿胀明显，张力高；甚至皮肤远端出现浅表性透明水泡，说明静脉回流障碍，可采取松解包扎敷料，抬高患肢，进行向心方向轻轻按摩，同时注射罂***碱等药物防止血管痉挛。
2结果
本组68例，所有皮瓣全部存活，其中4例发生静脉危象，经过及时处理后，亦全部成活，成功率100%。功能正常或者最大限度的保留了肢体功能，患者满意。 3讨论
1972年日本Hari将一侧头部皮瓣通过吻合血管游离移植至对侧；1973年Danel和杨东岳用吻合血管髂腹股沟皮瓣移植修复创面获得成功，为应用吻合血管皮瓣修复手部创面打下了基础。此后，在临床上被广泛发展应用。战、创伤或烧伤至手部或手部合并前臂严重损伤或毁伤较常见，多在急诊时进行皮瓣修复，有的须在晚期修复。皮瓣的选择对手术的成功和术后功能恢复等具有十分重要的作用。不同部位皮瓣的选择具有不同特点，在本组病例中，21例病例采用了躯干部及隐蔽部位皮瓣［2］，其具有下列独特优点：①供区皮瓣血管束来自周围大血管始部，血管正常且粗大，成功率高；②皮瓣血管走行于肌间隙，术前未经损伤或反复穿刺，血管质量高，不易发生痉挛或栓塞；③皮瓣面积大，能满足覆盖手部或合并前臂的创面，避免使用复合皮瓣的复杂手术及吻合血管的'危险；④血管蒂长，利于血管的搭配和吻合；⑤供区隐蔽，不牺牲主要血管和神经，对肢体运动及感觉无影响，病人愿意接受。而采用前臂带蒂旋转皮瓣修复手部创面，皮瓣取自同侧前臂，符合宁近勿远、以次要部位修复主要部位的原则。我们根据手术需要选取了不同部位的皮瓣，均取得了满意效果。高度熟练与准确吻合血管，寻找精确检测血管痉挛与栓塞的有效、敏感快速防治方法与手段保证血管吻合口通畅，是提高血管吻合皮瓣成功率的重要方面。通过高技术，将上述徒手血管吻合方法简化为血管粘合、器械或机械手吻合、热或激光助缝等方法完成血管的吻合，从而改进或提高血管吻合方法［3］。联合皮瓣或筛选出最佳联合皮瓣，通过吻合一组血管，既能完成手部大面积皮肤缺损的修复。目前，组织工程的研究活跃且进展迅速，通过该方法经济、快捷地培养和制造出优良皮肤，应用于手部创伤的修复，不再吻合血管皮瓣移植修复，免除“拆东墙补西墙”的痛苦，相信这一天不久就要到来。
参考文献
1.范启申，王成琪.现代骨科显微手术学［M］.北京：人民军医出版社，1995.22
2.曾博龙，余斌，杨绍安，等.双侧胸脐皮瓣修复手及前臂巨大创面10例［J］.中华显微外科杂志，2000，234：309
3.范启申.皮瓣移植在手术外科应用的现状与展望［J］.实用手外科杂志,2005，19：3
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