Ⅵ段肝管解剖结构与肝内胆管结石外科处理
关键字： 胆管结石肝内胆管结石术后残石率仍有14%～28%〔1〕，肝管解剖形态及变异是导致肝内残石的重要原因之一。1997年1月至1999年4月我科共收治肝内胆管结石再手术者59例，占同期肝内胆管结石病人的23.1%，其中有右肝残石者33例。为此，我们连续观察了75例肝内胆管结石手术病人Ⅵ段肝管行走方向及开口部位，旨在探讨右肝残石及复发结石的原因及外科处理方法。
一般资料
1.右肝残石33例，男16例，女17例，年龄28～70岁，平均43.85岁；既往手术形式见表1，残石分布，本次手术方式。
2.1998年1月至1999年4月，连续观察肝内胆管结石并胆管扩张手术病人75例，男36例，女39例，结石分布
结 果
1.术中Ⅵ段肝管开口确认均经胆管内与肝表面双合诊证实。
2.Ⅵ段肝管开口部位类型：Ⅵ、Ⅶ段共干69例，Ⅵ段开口肝总管1例，Ⅰ、Ⅵ段共干开口右肝管3例，Ⅰ、Ⅵ段共干开口于左肝管1例，Ⅰ、Ⅵ段共干开口于肝总管1例。
3.Ⅵ段肝管解剖结构特点：(1)各种开口位置Ⅵ段肝管均在肝右侧裂处经门静脉右干深面折行进入Ⅵ段肝内。(2)除Ⅵ段单独开口者，术中Ⅰ级肝管切开后均难直视发现Ⅵ段开口。(3)Ⅵ段开口常位于共干肝管右后侧壁6～7点处，先向后下方行走，与会合流出道夹角多小于90°，然后右行经门静脉右干深面绕行折向右后下方进入Ⅵ段肝区，行程呈“之”字样。
讨 论
1.Ⅵ段肝管解剖形态的意义：(1)与结石形成有关。Ⅵ段肝管紧贴门静脉右干深面绕行，易形成狭窄或相对狭窄，加上其呈“之”形迂曲形态、流出道会合处夹角较小，致胆汁引流不畅，胆色素沉积，是促使肝内胆管结石形成的可能因素。本组75例观察病人56%合并有Ⅵ段肝管结石，其中5例右肝孤立结石仅见于Ⅵ段肝管，未发现右肝其他肝段孤立结石，可能与其结构特点有关。(2)是肝内胆管残留结石及复发结石的主要原因。由于Ⅵ段肝管开口处胆管呈“之”形、难于直视开口，且肝内结石常伴有胆管狭窄存在，术中探查特别是急诊手术时容易漏诊或发现右肝内结石无法找到有结石胆管开口，导致肝内残留结石；或虽经肝实质切开取出结石，但未切除病肝及解除病变胆管开口狭窄，引起术后结石复发。本组33例右肝残石全部合并有Ⅵ段肝管结石，占同期肝内胆管结石再手术的55.9%(33/59)，其中6例为Ⅵ段肝管孤立结石，占18.2%(6/33)。2.Ⅵ段肝管结石的诊断：(1)术前诊断：主要依靠影像学检查。B超方便、无创，对各种成分肝内胆管结石诊断发现率较高，能提示结石部位、结石大小、胆管有否扩张及肝脏形态变化，但受检查者技术水平影响较大，术者无直接影像学资料，且不能显示胆系形态、胆管狭窄及部位、胆管变异及畸形；CT可显示肝脏形态改变、结石部位及数量、胆管有否扩张，术者在术前诊断及术中处理时可直接阅片参考，但与B超一样不能显示胆系形态、狭窄、变异及畸形，且费用较高；PTC及ERCP为有创检查，具有一定并发症，胆管若能显像，术者可直接观察到胆树形态、有否变异与畸形、有否狭窄及部分结石负影，为术前确定手术方案提供直接依据，但结石常与狭窄并存或因胆管迂曲造影剂不能进入肝管内致胆管不显影而影响诊断。临床诊断时可根据病人情况合理选用。我们建议：有条件者初诊时B超可作为初检定性检查；发现结石后，CT作出进一步定位、定量诊断；诊断明确决定手术后，再选择PTC或ERCP检查，作出狭窄、变异及畸形诊断，使术前诊断明确完善，从而制定有效手术方案，是减少肝内胆管残余结石发生率的重要环节。(2)术中诊断：肝内胆管结石、胆管狭窄、胆管变异及畸形诊断的确认，决定于术中诊断。当术前诊断提示有右肝结石时，应警惕Ⅵ段肝管结石存在。本组75例观察病人有右肝结石者50例，其中Ⅵ段肝管有结石者42例，占右肝结石84%(42/50)。术中诊断应注意以下几点：①1～3级肝管切开是寻找和发现Ⅵ段肝管开口的前提。②术前影像资料提示Ⅵ段肝管结石，术中不能进达该区肝管时，提示可能胆管开口有狭窄或变异。③通过术中肝外双合诊或肝管内与肝脏面双合诊确立诊断。④术中寻找困难时，应用术中B超、术中胆道造影及术中纤维胆道镜检查有助发现病变胆管。
3.Ⅵ段肝管结石的'外科处理：同其他部位肝内胆管结石的处理原则一样，应“解除狭窄，清除结石，切除病肝，矫治畸形，通畅引流”。Ⅵ段肝管解剖形态上具有一些特殊性。要达到以上治疗目的必须运用1～3级肝管切开技术〔2〕，根据不同部位进行特殊处理，否则将导致漏诊、漏治，造成术后肝内残石或复发结石。(1)开口于右肝管的Ⅵ段肝管开口狭窄时，可于开口6～7点处朝右侧裂方向切开Ⅵ段肝管0.5～1 cm，以解除狭窄，并可矫治汇入夹角及消除“之”形结构。(2)与Ⅰ段共干开口于左肝管开口狭窄时，可循左肝管纵轴后壁切开Ⅰ段肝管，解除狭窄、取出结石。(3)Ⅵ段肝管开口呈环状狭窄不伴Ⅵ段肝纤维化的全肝结石病人，可采用器械扩张法扩大开口后取出胆管内结石〔3〕。(4)当开口部位较深或有血管阻碍不能解除狭窄及矫治胆管形态时，可采用脏面结石感途径切开Ⅵ段肝管取出结石后，作双口肝肠吻合；或采用Ⅵ段肝切除术以清除病灶。(5)当结石仅限于Ⅵ段肝管并有肝纤维化时，Ⅵ段肝切除是最有效、最彻底的手术方法。
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