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股骨远端严重骨折的中西医结合治疗
【摘要】 目的 探讨用中医中药＋腓骨移植和钢板内固定治疗股骨远端严重骨折的疗效。方法 取自体长段腓骨作髓内移植，利用解剖锁定钢板、骨栓、螺钉锁定固定，中医中药熏洗治疗股骨远端严重骨折患者１4例，个性化康复方案康复，早期行膝关节功能锻炼。结果１4例均获随访11～42个月，骨折均愈合。参照Shelbourne疗效评定标准，优8例，良4例，可1例，差1例。结论 该方法解决了此类骨折治疗中骨折复位、肢体力线、骨缺损修复、钢板牢固固定、膝关节早期功能锻炼和骨折愈合等难以兼顾的问题，是治疗该类骨折的有效方法。?【关键词】腓骨游离移植钢板股骨骨折中药熏洗?
２００２～２００9年，我们采用自体长段腓骨髓内移植同时以钢板内固定＋中医中药熏洗的方法治疗股骨远端严重骨折患者１4例，效果较好。 ?
1 材料与方法 ?
1.1病例资料： 本组１4例，男8例，女6例，年龄31～56岁。闭合损伤4例，开放性损伤10例。骨折多为股骨远端严重骨折。伤后至手术时间：ld～4 d，平均2.5 d。均用解剖钢板锁定腓骨固定。?
1.2治疗方法： 据骨折情况切取同侧腓骨的中上段,湿纱布包裹备用。取膝前正中切口或据伤口情况适当延长，显露膝关节和股骨远端，常规清理股四头肌，探查膝前后交叉韧带、半月板，清出关节腔内的积血和游离碎骨块，行关节面的解剖复位并用直径２.５ｍｍ的克氏针暂时固定，离关节面0.5～1 cm处与股骨髁部中央用粗钻头扩大一可容纳一端腓骨的骨孔，将事先准备好的腓骨插入骨折近端，继续将腓骨续入远端余留的腓骨孔，将解剖钢板预弯成股骨髁部内或外侧的形状套上骨栓，术中随时测量力线，远端用骨栓并结合相应的松质骨螺钉将骨折固定并将腓骨锁定，骨折近段可用骨栓、螺钉固定，中间骨块用螺钉固定，骨缺损取髂骨植骨。术后一般不用外固定，合并髌骨骨折的同时做内固定、交叉韧带损伤则行相应处理。?
1，3 康复训练 ：术后第1天患者行股四头肌舒缩功能练习，如果是股四头肌断裂伤的，只能做被动股四头肌功能练习。2～3 d拔引流管。术后3～5d即用活血化淤的中草药熏洗股四头肌，并对股四头肌进行按摩。膝关节消肿后每日推动髌骨数十次，制定个性化康复方案，不合并多发伤的股骨髁部骨折，拔除引流管后或5～7 d后即置患肢于CPM机上功能锻炼；合并多发伤的髁部骨折患者(如膑骨骨折、小腿骨折等)3周后行膝关节屈伸功能练习。6周后可扶拐下床，3个月或骨折愈合后方可负重。?
2 结果?
本组患者全部得到随访，时间11～42个月。
骨折均获愈合，无感染发生。按Shelbourne疗效评定标准，优：膝可伸直，屈曲>120°，无畸形，无痛，无肢体短缩。良：膝可伸直，屈曲91°～120°，膝内外翻<5°，微痛，无需药物缓解，肢体短缩<1 cm。可：膝伸直丧失≤10°，屈曲60～90°，膝内、外翻5～10°。微痛，偶需药物缓解，肢体短缩l～2cm。差：运动距<60°膝内、外翻>10°，需常规服用药物镇痛。本组优8例，良4例，可1例l例。? 3讨论?
3．1 该方法特点： 股骨远端复杂骨折常为高能量创伤,治疗极为困难,保守治疗常发生膝内外翻、旋转、缩短畸形及关节僵硬、疼痛。保守治疗因需长时间卧床,所以并发症多。此类骨折治疗的关键在于准确复位和最大限度地恢复膝关节功能,近20多年来,内固定治疗此类骨折已达成共识??［１］?。 股骨远端严重粉碎骨折常合并有伸膝装置损伤和骨缺损，往往是冠状面、矢状面和横切面均有骨折，治疗原则是关节面的解剖复位、牢固的内固定和早期的膝关节功能锻炼。股骨远端髓腔扩展成喇叭状，其髁部系海棉质骨，膝关节附近血运丰富，血供重建后，只要复位良好骨折较易愈合??［２］?。对于该处复杂骨折，无论是单纯的偏心的钢板类固定，还是轴心的髓内钉固定都无法达到牢固固定和早期功能锻炼。原因就在于该类骨折粉碎严重，股骨远端把持力不足，不能使股骨远端牢固固定，伸膝装置损伤导致膝关节不能早期活动，因此我们采用髓内、外固定相结合的方式共同形成稳定的几何形框架结构，加强整体的固定效果，既很好地修复了骨缺损，同时又是髓内稳定，用解剖钢板上下骨栓或螺钉锁定腓骨，使股骨下端成为一个稳定的整体结构，允许早期活动及负重，腓骨同时作为髓内植骨，有利于骨折愈合和关节功能恢复。?
3．2 腓骨切取对小腿的影响 ： 在腓骨移植方面有一种公认的观点??［３］?，即只要保留腓骨远端外踝上5cm，就不会影响踝关节的功能。有人对50例腓骨中上段部分切除患者作了1～8年的随访，结论是切取腓骨中上段一部分对踝关节功能无明显影响，认为腓骨作为供体是可取的。我们所取腓骨为其中上段，保留腓骨远端10ｃm以上的长度，完全骨膜下剥离，因此应该对踝关节影响不大。我们对腓骨切取患者的小腿情况作了随访，除部分患者感觉拇趾背伸力弱外，踝关节未发现不良情况。同时也发现，只要保留腓骨的骨膜，腓骨就可以再生，从而解除了腓骨切取术的后顾之忧。?
3.3 中草药熏洗的应用 ： 中草药能活血化瘀，消肿止痛，尤其对有股四头肌等软组织损伤者疗效更好。我们都采购生的草药为病人熏洗治疗。多以杜仲、见风消、松筋藤、千斤拔、骨碎补等为方剂。每日熏洗按摩膝关节周围软组织3-5次，以最大限度降低伸膝装置的粘连，促进关节功能的恢复。?
参考文献?
［１］[ZK(#]李宝昌,王志强,金国立,等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗［Ｊ］.中华骨科杂志,1997,17(6):361-362.?
［2］ 晓牛，庞清江，杨长春，等．股骨髁钢板治疗股骨髁上及髁间骨折，［Ｊ］．中华创伤杂志,2002，18(2)：119—120．?
［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［Ｍ］．2版．北京：人民军医出版社．1999：732—736
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