中医药教育体制改革的宏观思考

时间：2022-11-16 17:14:25 论文范文我要投稿

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中医药教育体制改革的宏观思考

〔论文关键词」中医药　教育体制改革　医疗体制改革　信息不对称

中医药教育体制改革的宏观思考

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[论文摘要」中医药相对西医药全面姜缩勿庸置疑，学者们有从中医药教育角度分析其原因并给出了相应的改革措施。但这些对策往往没有充分考虑其现实可操作性以及受众的反应，因而难以保证其有效性。作者视中医药教育制度为一内嵌式制度，将中医药教育体制改革与中医药事业的发展以及整个医疗卫生体制改革联系起来，试图从宏观的视角把握中医药教育体制改革的方向。

　　1 中医药发展现状及问题

现今中医药相对西医药全面萎缩，中医的人数民国初年时为80万，1950一1958年时近50万，1978年时只有25万，现今也只有38万。而据对一些地区和县级中医院的调研估计，其中只有10%的中医开汤药处方。换句话说，真正的中医不过3万多人。西医人数由1930年时的4000人，发展到1949年约8.7万人，而到现今2田万人。这期间我国人口却从4亿增加到今天的13亿。另外，我国的著名中医专家已从上世纪80年代的5000余名骤减至现在的不足500名，这说明我国中医人才不仅数量下降，而且质量也在下降，中医药正陷人传承危机。

　　2现行教育体制改革措施有效性的分析

中医药事业发展出现困境，原因多种多样，但毫无疑问，中医药人才的缺失肯定是最重要的原因之一，因此中医药的教育体制值得关注。对于中医药教育体制的弊端，诸多业内人士做了深刻的剖析，提出了有见地的措施。这些措施有针对性，但其有效性则值得怀疑。因为一项政策或措施要成功，必须考虑其可操作性及受影响者的反应。例如认为中医药分科或分专业太细要合并或缩减专业，显然不合时宜。现今大学都希望借扩招来上规模上档次，都要开新专业新方向，中医药大学也不会例外。要合并或缩减专业，中医药大学的校长们第一个不答应。中医药教育体制改革最大的受影响者是学生，所以必须考虑他(她)们的反应。现在的大学生就业难，而学中医药的大学生就业更难。在现今中医相对西医全面萎缩、同样职称中医师比西医收人少得多、中医院大多都采用西医治疗的大背景下，学中医的大学生就会要多学西医，学中医的大学生就想考西医的研究生。在这种情势下，要求学生静下心来好好学习中医，并缩减西医药方面的课程可能收效不大。如果未来做一个中医师收人很高，学生也会主动地、努力地学好中医。因此，笔者认为，促进中医药事业的大发展才是中医药教育体制改革成功的最根本的保证。

　　3促进中医药事业大发展是中医药“教改”成功的根本前提

由于中医药教育体制是内嵌于中医药乃至医疗卫生这个更大的体制之内，如果单从中医药教育体制本身的视角来看待中医药教育的问题，很可能解决不了问题。大的、宏观的环境不改善，局部进行改良可能收效甚微。因此，中医药教育体制改革可能需要与整个中医药事业的发展以及整个医疗卫生体制改革联系起来。要想中医药教育体制改革获得成功，必先使整个中医药事业得到大的发展空间。但是要想中医药事业得到大的发展空间，需要先找出中医药相对西医药全面萎缩的病因，才能对症下药。

实质上中医药相对西医药全面萎缩可能与中国先前进行的医疗体制改革有很大关系。现行的医疗体制有利于西医药发展，不利于中医药发展。现行的医疗服务筹资体制中，医疗保障的覆盖面还不够广，还有较大比例的人口没有参加任何医疗保障。这些单个的医疗服务的消费者在与相对强势的医疗服务的提供者即医院进行博弈时无疑是弱势一方，再加上这些消费者在医疗上与医生及医院的信息不对称，极易出现“供方诱导需求”，即医院和医生会诱导患者多做检查(尽管无必要)和开大处方。对于参加医保者来说，情况也未见改善。在中国先前的医疗改革中，医院财政自主化，医院成为逐利的实体，医院的开支、医护人员的收人都与医院的医疗服务收人直接挂钩。而医保机构这个名义上的医疗服务购买者，并不是强有力的第三方购买者，对医疗服务提供者的服务行为近乎不闻不问，对服务质量几乎没有监督和问责。医保机构的支付制度采用的是按服务项目付费，或者称为按量计酬制度，提供的服务越多付费越多闭。在这样的制度安排中，医院当然有强大的动机去诱导患者“过度支出”。由于疾病威胁到患者的生命健康，而且疾病的发展具有不可逆性，患者自然希望得到最快和最好的治疗。而由于信息不完备，患者理性地推断最快和最好的治疗最可能在最大和最有名的医院得到。医院的级别一般按医院拥有的医学设施等固定资产、拥有医务人员职称的高低等来评定，而这些都有利于西医院。因为西医院可通过不断地购买更昂贵的医疗器械，提升自己的级别，进而取得更大的“知名度”。当然这个成本将通过多做检查和开大处方分摊给患者。这种循环对于西医院来说是“良性循环”，对患者来说则是“灾难性”的“恶性循环”。

然而，对于中医院来说，由于医疗服务中的劳务定价是由政府定价的，定价较低，而且按药品管理条例，中医院不能向患者出售自制的中药药剂。因此传统的中医治疗服务，如针灸、按摩、拨罐、刮痞等为医院带来的收人相当低。然而医院财政自主化后，政府的财政拨款急剧减少，中医院的开支绝大部分要由中医院自身来“埋单”。如果中医院坚持传统的中医医疗服务，会陷人亏损、乃至无法经营。在这种情况下，中医院只能向西医院靠拢，也靠多做检查检验和多开西药来赚钱了。因此，医改后形成的医疗体制，有利于西医的发展而不利于“简、便、廉、验”、物美价廉的中医药的发展。

另外，医患之间的信息不对称以及中、西医治疗理念不同也使得中医药相对西医药全面萎缩。中医实行“王道”，“扶正祛邪”，依靠调理，使失衡的人体系统重新调整好，起效相对西医慢，但疗效确切，且一般无副作用、不复发;西医实行“霸道”，采取的是对抗性疗法，见效可能较快，但毒副作用较大，且可能复发。特别是西医治疗可能会带来新的药源性和医源性疾病。但由于患者和医生在医学专业知识上极度信息不对称，患者通常无从评价医疗服务的质量，即使在采用西医疗法中出现了很大毒副作用，患者还以为这是治疗中的正常反应。而且由于现代社会生活节奏较快，时间就是金钱，民众患病后都希望尽快康复。加上治疗进程通常由医生把握，医生说病好了，就好了。因此见效快但治疗效果相对中医为差(但民众无从判断)的西医就成了首选。只有在西医治不好、走投无路的情况下，才会去找中医试试看，碰碰运气。

　　4中医药事业大发展的两大措施

　　4.1增加国民对中医药服务的需求

如前所述，由于医患之间的信息不对称，对同样一种病，可能还有价格更低廉、疗效更确切的中医的治疗方式，但是患者不知道。解决方案有三种:第一种，医保中心或者卫生局负责收集各病种的中、西医各自的收费及其具体疗效的情况，将其编成“求医导刊”，免费供应给患者，或者发布在医保中心或卫生局办的“求医网”上，让患者得到这些信息，然后自行选择。第二种，某地区的医保中心可将该地区的进人基本医保的医疗服务通过招标的方式承包给某个医疗集团，实行“总额预算控制”，这时，承包者自己就有强烈的经济动力为患者选择价格更低廉从而成本更低的治疗方式。第三种，建立正规的“医疗经纪人”制度。医疗经纪人，俗称“医托”，普遍声名狼藉，主要是由于这个市场欺诈行为太多。其实，哪个医院哪个科室技术力量强，哪个医生医术好医德高，这些信息对患者来说非常宝贵。但患者在患病前不太可能去收集这些信息，患病后也不可能靠自己或亲戚朋友去收集这些信息，因为病是不能等的。只要政府能加以良好的监管和引导，这个跟房屋中介市场实质一致的市场是可以建立起来的。通过这种种方式，具有“简、便、廉、验”特色的中医药相信会获得更大的需求。

　　4.2增加公立医院对中医药服务的供给

现行医改不管最终采用哪种方案，控制医疗成本是关键所在。相比西医药，“简、便、廉、验”的中医药是有成本上的比较优势的。因此，可以预期，无论是具有预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等“六位一体”功能的社区卫生服务中心还是参加新农村合作医疗的各乡、镇卫生院，都会提供越来越多的中医药服务。

　　5结合大趋势的中医药教育体制改革

中医药教育体制改革的方向及具体措施要与医疗体制改革以及整个社会生活的大趋势相结合，才能有的放矢，事半功倍。

医疗服务常可分为初级、二级和三级三类。初级医疗服务主要是针对一些非急性的疾病提供一般的门诊，在许多国家由所谓“全科医生”( general practitioners)执业;二级医疗服务则由医院提供，主要针对急诊、需要专科医生治疗的病以及需要住院治疗的重病;三级医疗服务则是针对一些特殊的疾病，提供非常专业化的特殊护理。目前中国初级和二级医疗服务基本上都整合在医院之中;换言之，医院同时提供初级和二级医疗服务。也即中国医疗服务递送体系中缺乏一种守门人( gatekeeper)的机制，非急诊病人可以直接到本来应该提供二级医疗服务的医院去寻求初级医疗服务。近年中国希望通过建立社区卫生服务中心来建立一个相对独立的、制度化的初级卫生服务体系。为此在上海、浙江等地进行了试点。由于政府给社区卫生服务中心的定位是要具有预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等“六位一体”的功能，需要大量全科医生。因此，如何培养适应社区卫生服务中心功能定位的全科医生是中医药教育体制改革的大课题。另外，缺医少药的广大农村也非常需要中医药。但是现在中医药高等院校毕业的大学生，尽管在城市里很难找到工作，也几乎都不愿意到农村去。因此，如何为广大农村培养能扎根的中医药人才将是中医药职业教育改革的大课题。

随着中国社会从温饱向小康转型，越来越多的人们更加关注自身的身体健康，愿意而且能够为健康投资，这就构成了保健产业发展的巨大商业机遇。现有的休闲中心虽然很多，但主要集中在推拿、足浴、美容等行业上，而且其推拿和足疗都不是正宗的中医推拿和足疗，展开的是低水平、低层次的竞争，未能将休闲与养生结合起来。能够开展相对更高级的、以调理身心为目的的健康保健服务的休闲机构少之又少。目前，深圳、北京等地相继建立了一些大型的休闲养生机构，市场前景非常好。中医药相对于西医药，在养生保健上有绝对的巨大优势。因此，民众对养生保健的巨大需求是中医药事业发展的巨大机遇。如何抓住这个机遇来进行中医药教育体制的改革也是一个大课题。

根据党中央和中央政府关注民生问题的执政理念，医改的目标定位于建立城乡一体化的全民医保体系。但限于中国目前的国力和财力以及城市和农村事实上收人水平的差距，只能是建立广覆盖率和低水平的全民医保体系。中国要维持广覆盖率的全民医保体系，控制医疗成本是关键，价格低廉的中医药应该大有作为。而对于融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的社区卫生服务来说，擅长“治未病”、注重养生保健的中医比西医更有比较优势。因此，政府关于建立全民医保体系和大力发展社区卫生服务的医改政策都给中医药的大发展带来了前所未有的大机遇。另外，中国社会从温饱向小康转型，也构成了中医药保健产业发展的巨大商业机遇。我们必须抓住这些大机遇，有针对性地进行中医药教育体制的改革，实现中医药教育事业的大发展。

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