神经外科临床实习教学中存在的问题与对策论文
【关键词】 神经外科；临床实习；医学，教学
临床实习是医学教育的重要组成部分，是培养临床“实用型”医学人才的重要环节［1］。神经外科实习是临床实习不可分割的重要部分，但神经外科学专科性强、有许多自身的特点，要求学生在很短的神经外科实习时间内掌握较多的内容，困难不小。我科在多年的临床实习教学中不断总结经验，对神经外科临床实习教学中存在的问题进行了探索，并提出相应的对策，供同仁参考。
1 实习生存在畏难情绪和“逃避”思想，学习兴趣不浓
与其它临床学科比较，神经外科学有其突出的特点：①专科性强、概念抽象，学生不易理解；②内容广、名词术语多、知识点散在，学生难以记忆；③涉及的神经解剖、神经生理、病理等内容广泛，临床病例复杂多变，学生对所学内容常感到难懂、难记、难掌握；④神经系统基础教学、神经外科理论教学与临床实习间隔时间长，学生知识遗忘多。这些专科特点，使实习生轮转到神经外科后，学习热情降低，感到神经外科内容繁多、知识深奥，难以入门，出现畏难情绪和“逃避”思想。有的实习生认为神经外科是小科室，毕业后执业医师考试所占比例小，或者认为神经外科专科性太强，以后工作不会从事神经外科专业或很少遇到相关病人，将学习兴趣、学习时间转移到其它学科上。对神经外科实习提不起兴趣或兴趣不浓。针对这些问题，带教教师首先应当提高学生对神经外科的学习兴趣，使其有学习和了解神经外科知识的渴望。神经外科理论性强、名词术语多、解剖内容复杂抽象，较其它专业入门难，带教教师应多采用神经解剖标本及模型等实物、图表和手术录像等方法来提高学生的学习兴趣，可带领学生参观手术室，介绍双极止血电凝、吸引器、各种咬骨钳、神经剥离子、手术显微镜等教材上未做介绍的神经外科手术器械，来引发学生对于神经外科知识的学习兴趣。针对有些学生认为神经外科专业性强，毕业后不从事神经外科工作的想法，带教教师应该告诉他们，当今各专业相互交叉、相互融合，每一位医生的专业都可能与其他学科交叉，即使今后不从事神经外科专业，在临床工作中也会经常碰到需要神经外科学知识的时候。如：肺癌的脑转移，肝癌的脑转移，妇科肿瘤的脑转移，中耳炎引起的脑脓肿，外伤病人合并颅脑外伤等，都将涉及到神经外科学知识。使学生明白神经外科实习也是临床实习不可分割的重要组成部分，从而激发学生的学习兴趣，端正他们的学习态度。
2 神经外科专科临床技能复杂，实习生不易掌握
神经外科的体检在神经外科疾病的诊断中占据着极为重要的地位，因此，对于神经外科病人，不仅要掌握一般的检查方法，更重要的是要掌握神经系统专科检查方法。很多学生反映神经系统专科检查方法复杂、难掌握，针对这些问题，带教老师必须加强这方面的训练。在实习生入病房后的1～2天内，带教老师就尽快选择几例具有代表性的、有明显神经系统阳性体征的正在住院的典型病例，进行正规的示范性培训，养成体格检查“顺序化”的原则，让学生掌握正确的检查手法，熟悉神经系统体征阳性表现及其意义。
阅读X线、CT、MRI照片是实习生难以掌握的`另一个神经外科临床技能，而阅读X线、CT、MRI照片是每个神经外科医生必备的基本技能，大部分神经外科疾病通过阅读X线、CT、MRI照片检查即可确诊。因此，在实习生入病房后要让他们尽快掌握颅脑损伤（脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、颅骨骨折），常见的颅内肿瘤，脑积水等疾病的典型影像学表现。通过住院病人的典型影像学表现，结合神经解剖（颅骨和脑的标本）对CT片、MRI片进行讲解，培养实习生阅片能力。
医学是一门实践性很强的科学，需要医学生自身艰苦训练和不断临床实践，才能使临床技能能力得到提高。为此，我们根据实习大纲要求制订实习期间必须掌握的临床技能项目和基本了解的临床技能项目，并制订相应的达标标准。必须掌握的项目包括新入院病人的病史采集，神经系统检查，病历书写，瞳孔、意识和生命体征的观察，腰椎穿刺，头部拆线和换药。了解的临床技能项目包括开颅术前准备、头皮清创缝合、留置导尿管、留置胃管、吸痰、头部引流管的拔除、参与手术等。将这些要掌握的内容具体量化，要求每名实习生在带教老师的指导下，完成病史采集及神经系统检查3次，病历书写3份，腰椎穿刺3次，瞳孔、意识和生命体征的观察15～20次，头部拆线和换药4～6次。开颅术前准备3～6次，头皮清创缝合2～3次，留置导尿管2～4次，留置胃管2～4次，吸痰2～4次，头部引流管拔除3～6次，参与手术2～3次。通过这样的培训，绝大部分实习生的临床技能都得到明显提高，在神经外科实习结束后进行的临床技能出科考试中都能达到良好或优秀。
3 实习生缺少正确的临床思维，带教老师教学方法单调，难以提高学生临床思维能力
临床思维能力是临床医师最重要的基本功，培养正确的临床思维方法在临床带教工作中显得尤为重要。但是，目前我们的医学教育缺少的恰恰是这一环节，以至于学生步入临床工作后，缺少正确的临床思维，在相当长的一段时间内难以适应新的角色［2］。神经外科专科性强，临床诊治思维程序难于掌握，学生更难适应，而有些带教教师教学方法单调，难以提高学生临床思维能力。针对这个问题，要求带教老师在教学过程中，要灵活应用各种教学方法，以提高学生临床思维能力。教学查房、医疗查房、病例讨论是系统培养实习生临床思维能力的主要方式，因此，科室要坚持每周进行1次教学查房，带教老师每天带实习生进行2～3次医疗查房，让实习生从查房、病例讨论中，学到如何对病人的诊断与治疗进行科学的思维。
进行查房、病例讨论时，要综合运用引入典型病例式、联系式、启发式、归纳式、讨论式等多种教学方法及现代多媒体教学手段，调动学生主动学习的积极性。例如，在针对 “颅内血肿” 进行教学查房时，选择具有典型“中间清醒期” 或“意识好转期”、正在住院的急性硬脑膜外血肿病例为查房对象，引入典型病例能激发学生的学习兴趣和思维能力，帮助学生更好地理解和掌握理论知识，促进理论联系实际，提高分析和解决临床实际问题的能力［3］，采用多媒体手段把伤后硬脑膜外血肿的形成过程制作成动画，结合神经解剖利用“联系式”方法使学生推断出急性硬脑膜外血肿为什么会出现“中间清醒期”或“意识好转期”，为什么会出现“一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪”的一侧化体征。查房过程中，引导学生分析归纳本病例的临床特点，老师启发式提出问题，诱导学生一环紧扣一环地深入分析讨论本病例的诊断和鉴别诊断、治疗计划。例如在分析讨论颅脑外伤病人的诊断时，老师按以下顺序一步一步地提出问题，让学生一步一步地分析、讨论、解决老师提出的问题：第一步，有无头部外伤史？第二步，有无脑损伤？第三步，脑损伤是原发性还是继发性？第四步，如有原发性脑损伤，是哪种类型？第五步，如有继发性脑损伤，是哪种类型？第六步，有无颅骨骨折及哪种类型骨折？第七步，有无头皮损伤及哪种类型头皮损伤？第八步，如何选择适当的辅助检查对以上得到的初步诊断进行确定？通过这样的训练，培养学生独立思考、分析问题和解决问题的能力，并从中体会到临床思维的严密性，提高他们的临床思维能力。
另外，老师在临床实习期间，应主动询问学生在实习过程中遇到了什么问题和困难，针对学生存在的问题，改进教学方法，并结合学生实习过程中所见的病例，介绍学生感兴趣的相关新理论、新知识、新技术，调动学生学习的积极性，提高学生临床思维能力。
【参考文献】
［1］ 苏新良.改进教学方法，提高医学生临床综合素质［J］.医学教育探索，2006，5（5）：466-467.
［2］ 杨伟毅，苏海涛，郭达，等.培养医学实习生临床思维能力带教方法探索［J］.医学教育探索，2008，7（4）：382-383.
［3］ 王光弟，马骥超，夏吉勇，等.典型病例教学法在临床神经外科教学中的应用［J］.临床和实验医学杂志，2004，3（1）：35-36.
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