关于基层医院进修医师消化内镜教学的实践论文
消化内镜技术为诊断胃肠道疾病非常重要的技术。近年 来，随着技术的发展，内镜技术已不再局限于单纯的诊断，而被 越来越广泛地应用于内镜下组织粘合剂、套扎及硬化治疗食管 胃底静脉曲张破裂出血等。我院内镜中心为西南地区最大的 消化内镜诊疗培训中心,每年接收近千名基层医师及本科室研 究生、实习生学习内镜诊疗技术，在临床带教过程中我们始终 贯穿规范化教学,经过3 ~6个月的培训，取得了令人满意的效 果。现报告如下。
1熟悉消化内镜器械和操作流程
1.1合理规范的培训方案任何培训都需要一个合理而规范的培训方案，针对内镜技 术的特点,我们制定了合理实用的基础培训方案，并结合进修 学员的不同需求而进行针对性培训。
第1个月：熟悉内镜器械的结构、性能、消毒、保养，了解内 镜中心的操作流程。开展专题讲座,使学员了解内镜的结构、 各种旋钮的位置、功能和操作、内镜的基本原理、消毒保养方 法,结合多媒体教学工具,使学员掌握胃肠道的解剖结构和内 镜下胃肠道黏膜的正常形态。学员可到内镜消毒保养中心学 习内镜的消毒和保养，在此过程中，熟悉内镜的结构同时学会 怎样拿镜子、操作各种旋钮。对内镜产生感性认识，以便于日 后真正的操作。
第2个月：观摩学习。仔细观察带教教师的每一个动作， 做内镜检查和治疗的助手。带教教师在操作过程中仔细讲解 每一个动作的要领,将自己的经验传授给学员。学员参与内镜 的更换、消毒和保养的过程，逐渐参与到内镜诊疗的全部过 程中。
第3个月：独自操作，由简易难。针对初学者，由于其在此 之前没有任何经验，为了更好的实现教学目的，同时也为了给 学员增加信心，鼓励学员学习的兴趣和热情，带教教师可以将doi： 10.11659/jjssx. 07E015137基金项目国家自然科学基金青年项目（8100280);国家自然科学 基金面上项目（81470880)
隨讯作者向国春,E^nail:913620227@ qq. com [收稿日期2015-07-26 修回日期2015-08-191672-5042 (2015) 06-0682-02整个内镜诊疗过程分段，内镜通过咽喉进入食管、进入胃窦部 及反转镜身检查胃底操作较难,初学者不易掌握，因此，这些部 位的操作可由带教教师完成，之后可交由学员继续完成，但带 教教师要做到“离手不离眼”密切关注被检查者的状况，在学 员操作完成之后重新检查。这也要求麻醉医师的配合，麻醉的 时间要充足。当学员在实际操作中能够清楚地分清胃体、胃 底、胃角等部位,能够明确顺利地操作内镜进入相应位置检查 后，可练习将内镜经咽喉进入食管，完成整个内镜检查的过程。 而带教教师也应该注意对被检查者的选择，尽可能选择年轻、 体型匀称、不抽烟的被检查者,使学员更容易完成操作。
1.2合理的教学方法“师者,传道授业解惑也”教学是一门艺术，合适的教学 方法往往会带来意想不到的效果。目前，临床教学提倡“以问 题为基础的学习方法”（problem~based learning, PBL)，即以问题 为基础，以学生为中心，以教师为引导的新的教学模式[1]。其 已在多个已培养动手能力为主的临床学科得到验证，并收到较 好的效果M。我们将PBL教学法应用于基层进修医师的内镜 培训过程中，在培训进入第2个月时，针对不同的学员设计出 相应的问题，引导学员去思考,有目的的观摩带教教师的动作， 进而理解为什么要这么做。在培训的第3个月则直接根据被 检查者的情况，向学员提出问题，帮助学员更好地了解被检查 者的情况，以利于顺利的完成检查。在整个过程中，学员在主 动学习，构建自己的知识框架，提高了其学习的积极性和自主 性。当然,这也要求带教教师自身具备高水平的业务能力和良 好的表达能力，在一定程度上也能够促进带教教师不断提高、 完善自我的业务水平和自身素质。
2掌握内镜基础理论,提高诊断水平
自1807年德国Phlip Bozzini首先利用蜡烛做光源，研制出 金属管式直肠镜观察直肠腔，到1881年Mickulitz研制出光学 透镜式硬式胃镜成功地观察到胃癌，到1957年美国制造出第 一台纤维胃镜和十二指肠镜,1963年日本在内镜前端装上照相 机并开始商业化生产，直至1983年美国Welch Allyn公司生产 出世界上第一台电子内镜，从而使内镜图像能够在电视荧光屏 上显示4。内镜技术在不断发展,各种设备越来越先进,使我 们对消化疾病的认识、诊疗发生了革命性的变化，但唯一不变的是内镜技术的基础理论。学员必须掌握内镜的机械结构和 操作部分、主机部分和电脑部分以及胃肠道的解剖生理结构， 特别是内镜的机械结构和胃肠道的生理解剖结构，这将决定学 员能否正确顺利的完成操作，而电脑的图像处理部分又关乎最 后的正确诊断。
所有的检查最终为明确诊断而服务，对于内镜检查，读图 能力决定了最终的诊断结果。如何短期内提高学员的读图能 力是摆在我们面前的难题。在带教过程中，我们首先利用电子 内镜图库，找出典型的胃肠道生理情况下的黏膜图像，通过与 学员一起反复阅读而深刻认识正常的胃肠道黏膜图像。之后， 挑选具有代表性的各种疾病的病理图像，与正常情况下的图像 进行对比读片，并提出相应的问题，帮助学员深刻理解。在学 员观摩学习期间，带教教师也会根据实际情况对学员提出问 题,对其进行实际片读训练。课后，学员可利用多种影像资料、 图谱等，不断学习，丰富自己的知识库。
3扩展学员视野
科技日新月异，内镜技术也在飞速发展，目前,我院内镜中 心开展了无痛胃肠镜检查、窄带内镜、变焦放大内镜、胶囊内 镜、双气囊小肠镜检查;消化道早期癌肿黏膜切除;超声内镜指 导下黏膜下肿瘤切除；消化系肿瘤的光动力治疗；腹腔镜在消 化内科领域的`应用；消化道出血及狭窄的内镜诊疗;24 h食道 pH监测及食管动力检查、胃肠起搏等一系列先进的诊疗技术。 绝大多数基层医师到我院进修的目的明确，但由于时间有限， 往往只能掌握最基础的内镜检查技术。我们在临床带教过程 中，鼓励学员在闲暇之余多观摩各项技术，他们虽不能掌握具 体的操作方法，但可在观摩过程中明白其中的原理及如何操 作,为今后进一步的提高打下基础。
4严格的出科考试制度
严格的出科考试是检验学员学习效果的必要方法。我们 的出科考试并不是统一安排，而是由学员提出申请，经过带教 教师的初步审核后，由科室的教学小组组织考试。考试分为理 论部分和操作部分。理论部分侧重考查内镜的基础理论知识、 内镜下的各种病变及内镜诊疗的适应证与禁忌证等。操作部 分则重点考察学员的动手能力、读图能力及与被检查者沟通的 能力。教学小组将结合学员的平时表现及现场考核情况对学 员进行点评。
消化内镜技术在临床应用越来越广泛，来我院进修的基层 医师也越来越多,规范化、制度化的培训是今后内镜发展不可 缺少的一部分。基层进修医师掌握常用的内镜诊疗技术，为其 今后的发展打下良好的基础。
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