对内科学授课方法的几点思考
摘要：床医学是认识和防治疾病、保护和增进人体健康的科学。内科学不仅是临床医学中涉及面很广、整体性很强的一门重要学科，而且是整个临床医学的基础。
因此，学习内科学既要掌握各个疾病的临床表现、诊断方法和治疗措施，同时又要深入研讨病因、发病机理，并且还应具备病理解剖和病理生理等方面的基础知识。只有这样，才能真正地理解和把握临床医学知识，并把它更好地运用于医疗实践。基于这种理解，本人循着这个思路把几年来的教学方法和学生听课后的实际效果进行了较为深入的思考，认为在内科学的教学中应根据下列的思路进行，方可使学生在听课之后能将同一系统的每一疾病有比较地区别开来，将同一表现可反映多个系统疾病有鉴别地区别开来，并掌握其特点所在，学会鉴别诊断，从而得出正确的诊断，提出合理的治疗方案。
1、把握内科学授课之重点
要从整体上把握住内科学授课与内科临床实习之间的不同侧重点。前者的重点应放在研讨每一疾病的发病机理方面，而后者的重点则应注重观察和分析临床表现。比如在消化系统疾病的授课期间，首先在总论中，讲明消化系统的解剖特点、组织结构、生理及生化代谢功能，在此基础上进行各个疾病的讲述，极易理解，学生听课后印象较为深刻，自己即可将所学医学知识系统地联系起来，对本系统疾病的发生有一概括的、整体的了解，为进入临床实习奠定了一个良好的基础。
2、深化概念，循序渐进
在每一疾病的授课中，必须在阐述清楚疾病的概念后，再涉及具体的病种 因为在临床实习中，提问学生时，大多数知道疾病甚至该病的表现，却对该病的概念叙述不清，这样不符合内科学应掌握基础理论的要求。严重点讲，连概念都不清楚，怎样谈得上去讨论疾病及其临床表现?后果又如何? 比如急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症，大部分学生知道急性胰腺炎是发生在胰腺，并且胰腺组织被破坏而引起的疾病，但对其“自身”消化理解不深，再者，只要提到炎症，均想到为感染性炎症，对该病为“化学性炎症”亦是模模糊糊。所以在开始每一疾病的授课时，应重复几次疾病的概念，使学生建立起一个印象，然后再围绕概念进行后面内容的讲授。
3、全面分析病因和发病机理，拓宽思路，学会鉴别诊断
必须在上述问题清楚后，再去探讨同一系统的疾病或同一部位不同疾病的不同特点，并作出更为深入具体的分析。每一疾病的病因不同，发病机理更为不同。同一系统的疾病，尤其同一部位的疾病，虽临床表现相似，因其病因及发病机理的区别，故确定其诊断的依据不同，由此而引出鉴别诊断。在循环系统疾病中，心前区疼痛是最常见的一个症状，几乎所有的心脏病变均有此症状，但研究其发病机理，即可知晓：心绞痛的心前区疼痛是由于冠状动脉的血流供应不能满足心肌需要时引起的急剧的'、暂时的心肌缺血与缺氧所致;急性心肌梗塞的心前区疼痛是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血流供应急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血性坏死。又如风湿性心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄，是由于心排血量减少，使冠状动脉灌流量减少，心肌缺血而致心前区疼痛;主动脉瓣关闭不全则是由于舒张压显著降低，引起冠状动脉供血不足，产生心前区疼痛。还有高血压性心脏病、心肌炎等，在病程中亦会出现心前区疼痛。这些疾病均有心前区疼痛这一雷同的症状，究其发病机理即可判断出疼痛的性质及对预后的影响。如果就症状而讲症状，则不会收到如此效果。另外，在泌尿系统，所有疾病均有“蛋白尿”，但也不是所有的蛋白尿均相同。肾小球性蛋白尿，系肾小球滤过膜分子屏障或电荷屏障被损害，通透性增加，原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而造成。
各种肾小球疾病，虽都终致肾小球滤过膜通透性增加，出现蛋白尿，但是，急性肾小球肾炎是p溶血性链球菌“致肾炎菌株”的某些成分作为抗原，诱导免疫复合物介导的肾小球炎症;慢性肾小球肾炎是原有肾小球疾病的免疫炎症损伤继续进行，同时有健存肾单位代偿性血液灌注增高，肾小球毛细血管袢跨膜压力增高及滤过压增高，引起肾小球硬化以及疾病过程中高血压引起肾小动脉硬化性损伤;肾病综合征则是多种肾小球疾病引起肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，超过近曲小管上皮细胞的重吸收和分解能力，而形成大量蛋白自尿液排出。肾小管性蛋白尿，系肾小管重吸收能力下降所致，肾小球滤过膜功能正常。分泌性蛋白尿，系肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA和大分子的Tamm-Horsfall蛋白等形成。组织性蛋白尿为肾组织破坏后胞质中酶及蛋白质释出而形成??如果在讲课中，只是说泌尿系统疾病主要表现为“蛋白尿”，应该作为重点掌握，而没有如此详细分析，则在以后的学习中，学生也只知道蛋白尿，而不知其在各种病变中的发病机理，从长远观点考虑，这对今后参加工作作为临床医师的知识面拓宽不够。如果我们掌握了每一疾病的发生机理，由此即可推断出相应的临床表现。有时候讲述发病机理，可涉及到组胚、解剖特点，生理、生化改变以及病理生理的演变，所以，将此项作为讲课重点，甚至难点，占用相当部分时间，循序渐进，详略分明，既加强了学生对所学知识的连贯性，又可启发学生对疾病的临床表现的联想性，也为后来治疗用药提供可靠依据。此法讲授，可谓真正体现了内科学理论性“强”，知识面“广”的说法。
4、以点带面，触类旁通
在讲述清楚疾病的主要病因及发病机理后，再进一步阐明其病理解剖或病理生理特点，由此则不难推出临床表现。如果发病机理、病理改变不清楚，临床表现也只能是模糊印象。确切地说，不知临床表现从何而来。这样学习，基础不扎实。比如在风湿性心脏瓣膜病变的授课中，只讲瓣膜狭窄或关闭不全的临床表现，要求学生记住几条主要特点，不去分析其病变后所致的血液动力学及病理生理学改变，学生对此记忆很快淡忘，甚至记不住其特征性临床改变。反之，结合血液动力学，以图示意讲解瓣膜狭窄或关闭不全之后的病理生理学变化，不用死记硬背即可知其临床表现如何。又如消化性溃疡，在讲述其发病机理时，阐明主要是损害因素加强、保护因素减弱而致溃疡的发生，进一步引伸为损害因素加强，实则为胃酸分泌过多而致。那么胃酸如何分泌?何处分泌?结合解剖结构、组胚特点(最好用挂图)来阐述，在学生的脑海中即可勾画出一个胃酸分泌的图像，进而想到临床表现、并发症，由此定出治疗方案，并学会根据其胃酸分泌的几个环节来选择用药。这样讲课，似乎在发病机理方面费时较多，但对以后的学习内容即可轻松地掌握且记忆深刻。所以，在备课中，将每一疾病的发病机理及病理生理改变作为重点或难点，可起到以点带面，触类旁通的作用。