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基于网络环境培养医学生临床思维能力的研究与实践
【摘要】：以口腔颌面外科为试点，建立一套与医院信息系统相兼容的数字化教学平台，并在本科教学中进行尝试。结果显示，基于网络环境培养医学生临床思维能力的教学模式，能满足教学的要求，有利于医学生临床思维的培养。
【关键词】：医学;基于网络;临床思维
医学是一门实践性很强的学科，临床教学的目的是培养学生基本临床知识及临床思维能力，完成医学生向临床医师的转变。其中学生临床思维能力的培养至关重要，是其在未来临床工作中正确诊疗的根本保证[1-2]。由于网络化教学的交互性、共享性、灵活性、高效性等优势 [4]。使基于网络的教学逐渐成为当前教改的研究热点。目前，国内多数医学院校仍然采用传统的教材进行病例分析的方法，让学生将学到的理论知识应用到临床分析中，以培养学生的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力，该教学体系在多年的教学中发挥着巨大的作用 。但临床思维教育不同于其他理论知识教育，要求有很强的实践性，真实感。而临床病例复杂多样，详实的病史资料和辅助检查结果无法在传统教学中完全体现出来 ，因此探索一种新的教学模式，以改进传统教学模式的弊端，实现身临其境的教学环境尤为重要。
1 基于网络环境培养医学生临床思维能力的必要性与特点
传统的临床医学教学模式多采用病案讨论 ，其局限性在于：教学内容多年不变，病例是教学材料或教师讲稿的简单呈现;教学内容的表现形式单一，病例讨论材料只有文字性的描述，缺乏病患图片、病变的影像学图像或报告、实验室检查图像等;教学过程缺乏互动，由于教学材料的单一性，使病例讨论成为教师的独角戏，学生则是被动的配角;教学效果无法及时反馈与评估，只是通过传统的讨论或问答，缺乏帮助学生、教师了解学习该课程的评价系统，不能使每名学生参与进来，更不能使教师和学生了解到自身的不足之处。
我国医院信息系统建设已有2O多年，由于数字化办公方便快捷、易于管理等优势，国内很多医院都相继采用了信息管理系统。其中包含大量丰富、详实的病例资料，为基于网络环境的病例数据库提供了充足的资源。相对于传统的教学模式，基于网络环境培养医学生临床思维能力的数字化教学平台临床病例丰富，资料详实全面，可实现师生间的教学互动。
2 基于网络环境的数字化教学平台设计与开发
2.1 基本思路与方法以口腔颌面外科为试点，基于ASP结合Access的技术，开发一套与医院信息系统相兼容的数字化教学平台。平台以网页形式面向本校学生，学生和教师通过账号密码进行访问。采用自己开发设计的涵盖常见口腔颌面外科疾病相关资料的数据库，集文本、图形及影像学等资料。管理员可进行后台操作，添加或删除病例及其他资料。学生在线学习病例，参看详实的相关资料;同时，该平台具备随堂测试、讨论答疑、考核评估的功能。
平台处在Internet环境，采取浏览器模式，服务器采用Windows XP操作系统，学生和教师在授权的Pc上通过浏览器访问系统。利用ASP和数据库相结合的技术实现预定的学习功能，平台适用于Windows98/XP/vista及Windows 7操作系统，教学平台建设流程如图所示。
2.2 关键技术的实现与应用
2.2.1 数据库的建立首先基于Microsoft Access2003进行数据库开发，代码设计为VB。存储有关口腔颌面外科包括唇腭裂、肿瘤以及颌面部畸形整复等各种常见疾病的患者病案资料信息，同时进行相关信息的添加、修改、删除工作。医师在临床工作中按照教学要求收集病例，病例的选择为临床工作中的真实病例，并且包括细致的病史和检查图片，辅助诊断的结果以及治疗前后的对比照片和预后情况。根据现有教学条件，插入原教学所用的录像，例如“颌面部解剖视频”、“单侧唇腭裂旋转推进修复法操作录像”、“经口内下颌支斜行(垂直)切开术操作录像”等。
在Access 2003中新建数据库，并建立表格进行数据库信息的处理，将病例资料等数据直接输入数据库。分别建立如下类型的表格：教师账号表格、题库表格、案例分析表格、学生评估表格、留言内容表格等。该数据库中有三类成员：数据库管理员、教师、学生，按每个使用者所享有的功能和权限不同分成三个账户建立表格。管理员账户拥有进行所有信息管理的权限，实现有关医学集成文本、图形及影像学资料等动态的添加、修改、插入、删除功能。学生账号可查看详实资料、随堂测试、讨论答疑等。教师账号拥有管理试题及标准答案、查看学生所选学习资料及作答情况、浏览学生留言并进行评论等相关管理功能。学生及教师成绩测评利用Microsoft visualstudio 2.0的水晶报表组件实现对相关表格的统计，答疑功能则利用ASP脚本技术建立留言板实现。
2.2.2 网络化的实现及主要功能模块设置 网络化的实现是以ASP.NET为开发工具，以VB Script为开发语言。Access用以存储和管理重要信息数据所需，生成窗体(表单)、查询报表和应用程序等。
利用ASP与Access 2003数据库结合的技术建立医学网络教学模拟平台，以交互式的动态Web页面将其呈现出来。网络教学平台前台全部功能模块有：
用户登录、各科病例、知识要点、参考资料、拓展学习、随堂测试、讨论答疑、学生考核评估、教师考核评估等。现将关键功能模块加以说明;·各科病例：含详实的病史和辅助检查资料。
例如在口腔颌面部肿瘤病例中包含了：病史治疗、x线片影像、计算机体层扫描摄片、磁共振成像图片、反射性核素显像检查结果，穿刺及细胞学检查、活体组织检查、肿瘤标志物检查结果、手术术式和治疗方案等，以及患者治疗过程中前后对比照片。各科病例包含常见病种，各个病种又根据教学目的提供典型病例以供专题学习。学生可从数据库的数据表中读取指定的病例以供学习。
随堂测试：题型包括填空、选择、问答，以实现教学考核的目的。测试题可呈现病例的相关图像，以及影像资料。问答题则综合了临床资料和虚拟医疗环境，鼓励学生发动自己的思维提出诊治方案。
讨论答疑：是留言板形式。学生将口腔颌面外科病例学习过程中所遇见的问题提交到留言板上，由其他学生或教师进行讨论和回答，教师也可主动在此提出话题以供讨论。学生通过对病例的讨论，由带教教师指导和评价，完成了良好的互动。同时，留言板数据可长期保存，建立了长期的互动教学模式。
考核评估：在线评估考核模块可进行阶段测试，包括期中、期末考试。学生进入考核界面进行答题，教师通过后台管理添加或删除试题，查看或修改标准答案。教研室根据此项考核结果进行分析与统计，完成教学效果评估。
2.3 平台的运用说明以口腔颌面部肿瘤病案分析为例进行说明。首先，学生账号登陆后，根据课程教学目的和要求选择口腔颌面部肿瘤中的口腔颌面部骨源性肉瘤病案。
其所含病案丰富，单个病种即包含5份详实的病案，由口腔肿瘤科医师在本院临床实际工作当中收集。
其内容紧密结合临床，均包括患者病案号，信息管理系统中的临床病史资料，患者人院时正面及侧面照片两张。X线片、CT片图像(由影像科提供)，放射性核素检查图像、活体组织检查及细胞学检查结果报道等。学生可根据自身情况选择第一份或多份进行学习。
学生通过该平台接触到的内容更加丰富多样。首先在查阅病案的过程中，学生可参阅附录的知识要点，如《骨源性肉瘤诊断与鉴别诊断要点》、《病历分析注意事项》等。附录的参考资料则有《口腔颌面部正常解剖x线影像》、《骨源性肉瘤生物学行为》等内容。学生在规定时间内阅读病例后即进行答题。问题的设置基于临床资料，要求学生提出诊断及诊断依据，并提出进一步检查和治疗的意见，部分选择题包括临床真实的影像学检查图片或其他辅助检查图片，学生作答结果得到实时反馈，此次作答结果也将保存，作为平时成绩以供期末对学生进行总体评分。拓展学习部分的内容为口腔颌面部肿瘤的最新研究进展相关文献。在学生学习过程中所有疑问均可在留言板提出，所有联网内学生有权限查看并参与讨论，教师在此作答，进行指导分析。
3 数字化教学平台的实践及效果
对象为2006级口腔临床专业学生共计80名，分两班，其中一班38人，二班42人，两班学生的性别、年龄、往期成绩均无显著差异。随机抽样的方法决定一班为对照组，按传统的教学方法进行讲授;二班为实验组，使用数字化教学平台授课。授课教师为参与该研究的教师，熟练掌握教学平台和传统教学方法。
课堂内容分为8个学时完成。一班由教师按照传统的病例讨论方法进行。二班由教师使用数字化教学平台进行教学，数字化教学平台实践教学和评价的总体流程。
课程结束后进行效果评价，应用SPSS 13.0统计软件进行考核成绩统计分析，实验组成绩为(89.3±7..2)分;对照组为(80.2±6.4)分，两组成绩比较差异有统计学意义(P<0.05)。可见通过该平台学生对所学的病例要相对于通过传统病例分析教学更为有效，学生对知识要点理解深刻。教学质量评价表和调查问卷显示，88%的学生认为本次课程较传统的病例讨论生动真实，通过内置的问答功能，能及时检测出自己真实的掌握情况，评估功能则能使问题实时反馈给教师，得到有针对的指导，对自己理解掌握知识要点帮助很大。课堂中观察到学生在接触更为直观的病例时激发了自身浓烈的学习兴趣，学生在分析病例时临床思维显得清晰、严谨和富于理性。
4 总结与讨论
该研究着眼于基于网络环境培养医学生的临床思维能力。在医院大力发展知识经济,促使我国生产力迅速发展信息管理系统的基础上，共享病例资料，建立用于教学的病例讨论数据库，实现学习资料的丰富性与完整性，激发了学生的学习兴趣。按教学需求选择病史资料、影像学检查(如CT、MRI、B超)、实验室检查报告(如血液检查、病理学检查)等，有利于培养学生的临床思维能力和综合分析能力;在丰富的病案中，学生可以选择学习素材，实现学生与教学素材的互动。教师根据学生的问答情况，掌握学生的理论知识应用以及临床分析中存在的问题，并进行针对性的讲解，实现教师和学生的互动_l 。现代教育技术和教学方法有机结合，形成一套较为完善的、富有特色的、先进的现代教育技术教学体系，适用于提高和培养医学生的临床思维能力。
在实际应用过程中，平台运行稳定良好。最后根据课堂观察、问卷调查及成绩评价总结得知，基于网络环境培养医学生临床思维的方法是科学、有效、可行的。在运行过程中，我们也发现了平台存在的缺陷：首先数据库中所收纳的病例是由各个医师收集上传，暂时没有统一标准和指标，故存在一定的个人浅谈我国可持续消费和新经济革命主观性。在线讨论模块现采用留言板形式，信息交流有一定的延滞，未来考虑加入实时讨论功能。
另外，平台在电教室试运行的过程中也出现过个别电脑无法登陆等问题，经过调试得以改善，稳定性有待提高。今后我们将对平台进一步优化，以期运行便捷稳定，同时也将完善病例资料和试题。
参考文献
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