ICU 机械通气意外拔管患者高危因素分析及处理
患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗费用，重者会导致死亡，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加了感染、出血机会。按照ICU护士分层次培训的要求使培训工作制度化、科学性、正规性、系统化，使每位护士从入科时就掌握风险评估技巧、吸痰技巧、导管固定、气管插管患者口腔护理等。
摘要目的：分析我院综合ICU机械通气患者意外拔管、脱管的高危因素并提出有效的预防及处理措施。方法：2012年3月~2013年3月在我院接受机械通气治疗的126例患者，记录发生意外拔管的次数、当时机械通气的方式和拔管可能原因及高危因素。结果：本组共8例患者发生意外拔管，其中有7例发生自行拔管，1例因气囊充气不足，护士辅助患者翻身时脱出。意外拔管后5例需重新插管，3例成功撤离人工气道。结论：对机械通气患者高度重视，护理人员需对意外拔管、脱管高危因素进行及时评估和处理、正确有效的固定、充分的沟通、适度镇静和镇痛、保护性肢体约束、医护人员规范操作是防止意外拔管有效防护措施。
关键词 重症监护室;机械通气;意外拔管;高危因素;对策
意外拔管是指未经医护人员的同意或不符合拔管指征而自行拔管，为重症监护室常见问题之一，发生率高达10.8%[1]，已引起临床医护人员的重视。医护人员只有充分认识其发生的原因及危害性，并采取行之有效的预防措施，才能最大限度地预防意外拔管的发生，提高机械通气患者的抢救成功率。现将我院机械通气患者发生意外拔管的情况进行回顾性分析，并报道如下。
1临床资料
2012年3月~2013年3月我院ICU 126例经口气管插管的人工气道患者中，有8例发生意外拔管，发生率6.35%。男6例，女2例。年龄20~78岁。其中7例自行拔管，1例因气囊充气不足翻身时脱出。意外拔管后5例均立即重新建立人工气道，3例脱机成功撤离人工气道。由于发现和处理及时，并经严密的病情观察，无1例死亡。
2意外拔管相关因素分析
2.1与患者相关的因素
2.1.1ICU大多数是意识障碍的重症患者，常伴有不同程度的烦躁不安，特别是老年患者由于对管道的意识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的'适应性差，对不适的敏感性高，在醒睡交替期间出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，易产生一过性意识混乱而发生不稳定行为[2]。
2.1.2文化层次较低的特别是有自杀行为的重症患者，由于某种原因对生活绝望，自我求生意识弱，致使患者在心理上对治疗感到绝望，加之文化层次较低，容易出现沟通交流及语言理解的障碍，对生活感到绝望而自行拔管。本组意外拔管中有2例是自服有机磷农药中毒的老年患者。
2.1.3ICU综合征的患者主要表现为谵妄，患者由于封闭的环境，日夜颠倒没有时间概念，仪器设备声、报警声、说话走路声，限制家属的探视等会使患者出现烦躁不安、言语错乱、幻听、幻视，感觉人在空中漂浮，对医护人员产生敌意，不配合治疗，导致对其约束欠佳时发生意外拔管。
2.2与医护人员相关的因素
2.2.1缺乏有效充分的沟通气管插管的患者无法进行语言交流，面对陌生的护理人员，亲人又无法陪伴在身边，其需求得不到满足。当护理人员因其他治疗不在床旁时，患者表现出急躁的神情，不断扭动身体，甚至吐管、拔管以引起医护人员的注意而导致意外事件的发生。
2.2.2缺乏有效的镇静镇痛及对镇静镇痛效果的评估不及时医护人员往往低估患者的疼痛，且在镇静治疗过程中医师顾虑较多，考虑到年龄、药物的代谢及意识的评估方面，可能会出现镇静效果不佳的情况。本组2例患者是医师为了评估患者的拔管指征，试停镇静镇痛药物，期间护士因忙于其他治疗，不在患者身边，导致患者在意识朦胧的状态发生意外拔管。
2.2.3缺乏有效的约束对于清醒且烦躁的患者，尽管双手已约束，但仍能抬起头部、胸部而发生意外拔管。本组2例患者通过抬起上身靠近约束的手部拔除气管插管。
2.2.4缺乏有效的固定长期带管患者面部的油渍、汗渍可使胶布黏性减弱，患者剧烈的咳嗽、吸痰过程中易发生脱管的危险。
2.2.5护士的知识、经验不足，操作不规范[3]年轻护士经验不足，在操作中对管道的保护未引起足够的重视。本组1例因气囊漏气，护士未及时发现导致翻身时管道拔出;另1例患者是护士解开约束带翻身叩背时，患者瞬间将导管拔出。
2.3与时间相关因素本组有2例患者发生拔管的时间为1∶00~2∶00 1例，5∶00~6∶00 1例。此时护士是处于最疲乏、困倦的时段，而患者相对兴奋，临交班前护士注意力有所转移，对患者的注意及观察都有所松懈。
3对策
3.1紧急处理当发生意外拔管时，1名护士立即通知医师，另1名护士应立即给予面罩吸氧或是鼻导管吸氧，并对患者的皮肤颜色以及血氧饱和度进行监测，以避免因低氧造成一系列并发症的发生;立即吸痰，保持呼吸道的通畅，推急救车至床边，做好重新气管插管及抢救准备。
3.2分析患者，感受情感体验及时给予心理护理护士接班时要及时评估患者意识状态、配合程度、性格特征，对意识清醒患者通过点头、写字、体语等进行交流，护士可使用辅助工具[4]，如图片、画板和手势与患者交流情感及需求，鼓励家属在探视时间多安抚患者，使患者主动配合。医护人员及时向患者解释病情并交代相关注意事项，帮助患者树立战胜疾病的信心及勇气，不要在患者面前
谈论经济方面的问题和表现出不耐烦情绪，使患者以最佳的精神状态接受治疗。
3.3有效充分的镇静、镇痛手术后患者通常切口疼痛，应积极予以止痛，镇痛是镇静的基础，及时准确的评估Ramsay评分，对于烦躁不配合的患者遵医嘱使用镇静剂(一般联合使用苯二氮卓类或丙泊酚)静脉微泵注射，以减轻疼痛不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。在试停镇静镇痛药物评估拔管指征时尽量选择日间，此时医护人员相对较多，医师护士应守护在床前，对患者的意识状态进
行及时准确评估，对符合拔管指征的及早拔管，避免不必要的延迟拔管。
3.4正确有效地使用肢体约束，优化约束流程，规范约束管理除昏迷患者外，其他患者均在机械通气开始就予以保护性约束，首先向清醒的患者及家属说明约束肢体的目的是为了防止患者不经意或不小心拔管，需医师下肢体约束医嘱，家属签署肢体约束知情同意书，得到家属的理解及配合，防止家属探视时私自解除约束带，保证了人工通气时的安全。我科在使用约束带的基础上配合使用分指约束手套(分指约束手套手背采用网格透气棉布，掌心侧为双层厚棉布，中间放置衬垫，手套分左右手，拇指与四指分开，五指前端是拉链设计，方便护士随时打开观察)，使用约束手套时即使在约束带固定欠佳的情况下，由于患者手掌无法握成拳，仍可避免意外拔管的危险。约束固定时要注意观察肢体末梢血液循环，注意约束肢体的功能位。
3.5对气管插管进行妥善的固定由于胶布固定后易潮湿、浸渍，我科使用一次性气管插管固定器，在固定器的醒目位置用记号笔标上气管插管的深度，班班交接，如有脱出能及时发现处理。固定器与面部皮肤处垫上纱布，防止患者不配合时磨破皮肤。
3.6进行业务培训，规范护理操作，提高预见式的护理意识加强意外拔管的认知及相关护理对策的学习及授课，加强护理安全质量管理，让护士从思想上重视意外拔管的严重性[5]，按照ICU护士分层次培训的要求使培训工作制度化、科学性、正规性、系统化，使每位护士从入科时就掌握风险评估技巧、吸痰技巧、导管固定、气管插管患者口腔护理等，防止意外拔管的发生，人工气道管理应作为ICU护士从业资格的考核项目，以保证患
者的生命安全，提高危重患者的护理质量。
3.7合理安排排班针对意外拔管的高危人群及时段，护士长合理实施弹性排班，新老护士搭配。有人工气道的高危患者时应尽量安排有经验的老护士看管，患者不能离开医护人员视线范围内。危重患者多时，适当加派护士值班及二线备班，以保证护理工作的质量和患者的安全。建立温馨提示本，提醒当班护士多巡视，细心观察，对患者的病情要全面了解。
4结论
患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗费用，重者会导致死亡，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加了感染、出血机会。医护人员应通过牢固固定气管插管，合理约束、加强气道护理、有效的镇静镇痛，以及积极主动的沟通等一系列护理干预措施，使患者的舒适感得以提高，能安静配合治疗，降低气管插管意外拔管率，保障患者的生命安全，从而提高护理质量。
参考文献
[1]黄烨平.ICU机械通气患者意外拔管的原因分析及对策[J].浙江中医药大学学报，2012，36(6)：725-726.
[2]吴颖，尹灿丽.EICU气管插管患者非计划拔管的原因分析及护理对策[J].现代医药卫生，2011，27(7)：1083-1084.
[3]朱胜春，金钰梅.住院患者意外拔管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志，2009，44(3)：256-258.
[4]杜桂茹.气管插管患者意外拔管原因分析及对策[J].吉林医学，2008，29(10)：828-829.
[5]吴莉，张玲.ICU意外拔管的原因分析及对策护理[J].内蒙古中医药，2013，32(36)：156-157.
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