急性多部位重症心肌梗死患者行急诊PCI 术后的护理

时间:2020-09-22 12:14:04 硕士论文 我要投稿

急性多部位重症心肌梗死患者行急诊PCI 术后的护理

  急性多部位重症心肌梗死急诊PCI术后通过对患者一般情况掌握与观察,及对术后经常可能要发生的特殊情况给予预见性判断,或者对已发生的特殊情况及时处理,积极采取有效措施,配合治疗,提高患者的抢救成功率及治疗效果。

急性多部位重症心肌梗死患者行急诊PCI 术后的护理

  摘要目的:总结急性多部位重症心肌梗死急诊冠状动脉介入(PCI)术后患者的护理经验。方法:回顾分析2012年1月~2013年3月在我院收治的13例急性多部位重症心肌梗死患者急诊PCI术后的临床资料,加强术后一般情况、常见情况的观察和护理以及早期心脏康复护理,预防疾病进展及恶化,积极改善患者预后。结果:13例患者中11例患者病情平稳转出CCU,2例患者在住院1~7 d内发生多脏器功能衰竭,抢救无效死亡。结论:从一般情况及常见特殊情况给予密切观察及护理,快速反应,及时处理,能够提高患者的治疗效果和抢救成功率。另外需注重患者早期心脏康复护理,帮助患者顺利渡过危险期,早日康复。

  关键词 心肌梗死;冠状动脉介入;护理

  急性心肌梗死是心血管疾病中最危重的急性事件,临床表现多样,危重程度不一,而急性多部位重症心肌梗死的梗死范围大,完全闭塞比例高,病情变化迅速,治疗措施复杂,为重中之重,需密切观察,准确判断,随时抢救。多部位心肌梗死施行紧急冠状动脉介入(PCI)血运重建是目前最有效、患者受益最大的治疗。2012年1月~2013年3月我院共收治13例急性多部位重症心肌梗死患者,现将护理体会报道如下。

  1资料与方法

  1.1临床资料本组患者13例,男9例,女4例。年龄47~82岁,平均68岁。患者均确诊为急性多部位心肌梗死:前壁+下壁2例,下壁+后壁2例,下壁+后壁+右室9例。冠脉造影均为多支血管病变,血管重度狭窄,扭曲钙化明显,其中伴一支血管完全闭塞8例,伴二支血管完全闭塞2例。本组患者均有一种及以上基础疾病,其中合并高血压病11例,高血脂9例,糖尿病3例,慢性肾功能不全4例,脑梗死3例。

  1.2治疗方法13例患者均施行急诊PCI术,经桡动脉或股动脉外周血管径路,对闭塞冠脉行球囊扩张和支架植入,及时、有效、持久地开通“罪犯血管”,在开通梗死相关的动脉后仍存在严重的血流动力学障碍者(如急性心力衰竭、心源性休克等)同时处理有助于改善血流动力学状态的非梗死相关血管。本组患者分别在前降支、回旋支及右冠置入支架1枚者10例,在前降支或右冠置入2枚支架者2例,右冠及回旋支各置入1枚者1例。术中出现室速或室颤7例,给予除颤4例。术中呼吸心跳骤停给予心外按压及简易呼吸器辅助呼吸2例。出现严重窦缓或三度房室传导阻滞,心率30~40次/min 10例,均给予临时起搏器置入,调节起搏心率60~70次/min。术中严重低血压8例,并发心源性休克4例,均给予多巴胺或同时多巴酚酊胺等血管活性药物应用,置入IABP 6例,维持术后血压90/60 mmHg。术后常规给予抗血小板,抗凝,抗心肌缺血,降低心肌耗氧量改善心室重构,调节血脂稳定斑块等药物治疗及相关症状的对症治疗,其中2例患者术后给予无创呼吸机辅助呼吸,1例患者给予连续心排出量(PICCO)监测。

  2护理

  术后详细转交接并记录,包括生命体征,术中有无不适症状,血管入径,术中静脉及冠脉用药,冠脉介入治疗等情况等。给予患者吸氧3~5 L/min,对患者进行疼痛评估,了解术中有无应用镇痛剂。观察切口、四肢末梢循环、皮温,根据切口部位和凝血指标协助医师解除切口加压。建立良好的静脉输液通路,准确记录出入量。

  2.1胃肠道症状恶心、呕吐是术后出现胃肠道症状之一,常与心肌坏死物对迷走神经的刺激、应用升压药、镇痛剂及与心排血量降低而使胃组织灌注不足有关。伴恶心、呕吐者心肌梗死范围多较大,合并症较多[1]。术后出现呕吐患者密切观察呕吐物性质,同时应将头偏向一侧以防误吸,遵医嘱给予止吐药物。频繁呕吐导致电解质水分大量流失,患者会严重口渴,协助患者少量多次饮用温水,避免一次多量饮水导致胃部过度扩张,诱发呕吐。保持呕吐后床单位清洁干燥无异味,减轻患者的心理负担。消化道出血是另一主要胃肠道并发症,患者主要表现为呕吐咖啡物,呕血、便血等症状。消化道出血机制较复杂,常与抗凝抗血小板药物应用有关,又与机体的应激反应及患者有无消化道既往病史有关。发生消化道出血的患者,严密观察胃液情况及排泄物颜色有无异常。监测血红蛋白和血细胞比容HCT水平,给予消化道局部止血及抑酸治疗,必要时给予输血。本组8例患者术后第1天均出现频繁呕吐,胃潜血阳性,经对症治疗后1例患者因病情危重,逐渐出现胃出血、DIC、多脏器功能衰竭;其他患者症状好转。

  2.2心前区症状及呼吸困难患者术后经常主诉胸痛,胸闷等心前区不适症状,常为心肌缺血而再发心绞痛或心肌梗死,多为梗死相关冠状动脉病变不稳定,产生了严重狭窄,濒临闭塞所致[2]。当患者主诉心前区不适时应立即通知医师,行床旁心电图检查,观察心电图有无动态改变,同时动态观察生命体征及心肌标记物变化,及时遵医嘱给予硝酸酯类药物缓解症状。除心前区不适症状外心功能不全或急性加重发生急性左心衰时,患者会出现憋气、呼吸困难、不能平卧等症状。本组2例患者因肺部感染致心力衰竭加重出现胸闷憋气伴咳嗽咳痰,体温升高,外周血白细胞升高,给予抗感染等积极治疗,患者症状逐渐缓解。另外2例患者发生急性左心衰竭,给予无创呼吸机辅助呼吸,其中1例给予ICCO监测了解患者心脏的前后负荷水平及肺水肿情况,及时调整治疗,患者病情均得到控制好转。护理时对胸闷憋气的患者密切监测呼吸频率,血氧饱和度情况,有无咳嗽及咳痰情况,有无痰液潴留,听诊肺部有无啰音,观察面色、口唇有无发绀。如患者出现胸闷、不能平卧及肺部出现啰音,应考虑心功能不全,及时给予提高吸氧流量。如患者突然出现呼吸困难、大汗、端坐呼吸、肺部听诊哮鸣音伴湿啰音,血压、心率升高,考虑为急性左心衰竭,应立即遵医嘱给予高流量吸氧或无创呼吸机辅助呼吸,控制输液量,迅速镇静、利尿、强心、平喘,降低心脏前后负荷,改善心功能。

  2.3心律失常PCI治疗后可以减少心肌梗死面积,挽救心肌,但临床病程仍然会按照心肌梗死的病理生理特点发展[3]。因心肌缺血和坏死常发生室性心律失常,特别是在发病24 h内。本组有2例患者术后第1天出现室性心律失常,其中1例发生短阵室速持续12 s,发现患者发生室速前有ST段抬高,持续约7 min后ST段逐渐回落,考虑冠状动脉痉挛引起一过性心肌缺血致心律失常,给予硝酸酯类药物抗冠状动脉痉挛治疗;另1例患者术后刚返CCU,突然出现室速,心率190次/min,意识丧失,血压88/44 mmHg,立即给予简易呼吸器辅助呼吸,同时给予电复律1次后心律转为窦律,遵医嘱迅速给予可达龙静脉泵入,后患者血压逐步上升,意识恢复。临床上除室性心律失常外患者因心功能不全,泵衰竭会经常出现室上性心律失常,如房扑或房颤。本组3例术后出现房颤的患者均为心力衰竭进行性加重,BNP增高,经积极有效治疗后,心律维持窦律。除上述之外电解质钾、钠、钙和镁紊乱也与心律失常密切相关,在电解质引起的心律失常中,以钾离子影响最大。本组1例患者术后血钾2.7 mmol/L出现窦速伴频发室早,短阵室早二联律,短阵室速,给予及时静脉及口服补钾,复测血钾4.5 mmol/L,心律逐渐恢复窦律,未再发生室性心律失常。严重心律失常可导致一时性心输出量骤减,大脑供血不足,此时应先判断患者神志,如意识丧失立即给予心脏电除颤或心肺脑复苏,准备好抢救器械及药物。掌握病情,密切观察抗心律失常药物的副作用,监测化验指标及电解质情况。对于缓慢性心律失常患者应用临时起搏器,在心律或心率恢复早期不应立即停用起搏器,而是逐渐减慢起搏频率,以防发生意外。保持起搏导线部位皮肤无菌,防止感染,准确记录起搏器的起搏频率、灵敏度、起博阈值[4]。

  2.4低血压PCI术后因疼痛、大汗、呕吐、严重心律失常,扩血管药物使用不当,拔除鞘管时血管迷走神经反射,心功能不全,心肌收缩力下降,循环血量下降,均使血压下降[5]。当患者血压<90/60 mmHg可引起冠状动脉灌注减少,加重心肌缺血,严重时可立即危及患者的生命。术后密切监测血压,保持血管活性药物输入通畅。对伴有急性右室心肌梗死患者应了解术中输液量,术后监测中心静脉压,遵医嘱输液补充血容量,直至血压能相对平稳为止,同时密切观察心率、血压、呼吸和肺部啰音变化情况,若有心力衰竭征象,立即停止扩容,并给予利尿剂和血管扩张剂。补液扩容时,避免使用硝酸酯类,酌情使用β受体阻制剂及血管紧张素转化酶抑制剂类药物,随血压平稳逐渐增加此类药物。若出现低血压伴皮肤湿冷、少尿、意识改变等表明心源性休克仍存在,应立即做好抢救准备。目前PCI是治疗急性心肌梗死伴心源性休克的有效治疗手段,本组术中并发心源性休克4例,经急诊PCI及术后治疗护理后转危为安。

  2.5早期心脏康复护理急性多部位重症心肌梗死PCI术后患者常在没有思想准备的前提下突然发病,给患者带来很大的心理压力。在与患者交往过程中,医护人员的言行时刻影响着患者的心理,给予患者情感上支持,使其感受到关爱,从而维持良好的心理情绪状态。及时给予患者及家属及时的健康教育,给予患者日常生活能力等评估,进行日常生活指导,每位患者的活动差异性很大,对高危或体力疲惫患者活动进展宜慢[6]。早期护士应协助患者更换体位,床上肢体功能锻炼,如手指脚趾关节活动、手及脚的.背屈运动等,可促进静脉回流,避免静脉内血液淤积、血栓形成,随后根据患者病情逐渐制订运动计划,循序渐进,持之以恒,促进患者进行全面康复。

  3结果

  本组11例患者病情平稳转出CCU。2例患者在住院1~7 d内发生多脏器功能衰竭,抢救无效死亡。

  4讨论

  急性多部位重症心肌梗死急诊PCI术后通过对患者一般情况掌握与观察,及对术后经常可能要发生的特殊情况给予预见性判断,或者对已发生的特殊情况及时处理,积极采取有效措施,配合治疗,提高患者的抢救成功率及治疗效果。另外还应高度关注患者早期心脏康复护理,对改善预后起到积极作用,给予患者情感上的支持,稳定患者的心理状态;逐渐增强患者的康复活动,减少并发症的产生;给予患者及时的健康教育,促进患者的全面康复。实践证明,急性心肌梗死直接PCI重建血运,是目前最有效、对患者受益最大的治疗,这一技术已成为治疗冠心病的主要措施,挽救大量患者的生命。PCI成功与否,除与患者的病情、医师的正确决策和操作技术有关,还与护理工作密切相关,认真细致的护理工作有助于进一步提高PCI患者的疗效。通过以上的护理措施为术后患者提供了必要的安全保障,体现了护理的重要性,值得总结与完善。

  参考文献

  [1]侯桂华,霍勇.心血管介入治疗护理实用技术[M].北京:北京大学医学出版社,2010:189.

  [2]杨跃进,华伟.阜外心血管内科手册[M].北京:人民卫生出版社,2013:142.

  [3]刘文娴,吕树铮.心脏危重症处理原则和案例分析[M].北京:北京大学医学出版社,2011:28.

  [4]王欣然,杨莘.危重病护理临床思维[M].北京:科学技术文献出版社,2010:73.

  [5]曹宏霞,王霞,杨秀兰,等.循证护理在急性ST段抬高心肌梗死行直接PCI术中常见问题的应用[J].护理实践与研究,2010,7(15):53-56.

  [6]美国心肺康复协会.美国心脏康复和二级预防项目指南[M].北京:人民军医出版社,2010:40-41.

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