谈谈中医药预防急性心肌梗死后心力衰竭
在中医“治未病”理论的指导下，积极运用益气活血中药预防AMI后心衰，为心衰的预防提供了新的思路。
摘要：
心肌梗死后心力衰竭(以下简称心衰)因其较高的发病率和病死率，已成为一个重要的临床和公众卫生问题。积极有效地预防或减少急性心肌梗死(AMI)后心衰的发生，具有重大的现实意义。气虚血瘀是AMI和心衰共同的病理机制，以中医“治未病”理论为指导，在中医辨证论治基础上，以益气活血为主要治则，早期干预，以降低AMI后心衰的发生率，是中医药防治AMI后心衰的新思路。
关键词：
急性心肌梗死;心力衰竭;中医药;益气活血;气虚血瘀;思路
心力衰竭(以下简称心衰)为各种心脏疾病的严重和终末阶段，由于其患病率高、预后差和巨额的经济负担，已成为重大的公共健康问题。心力衰竭的治疗仍是一个非常棘手的难题。因此，如何有效地预防及减少心衰的发生发展是当前研究的热点。缺血性心肌病是心衰的首要病因，研究表明，急性心肌梗死后心衰的年发生率达9.8%[1]。本文选择AMI患者作为中医药防治AMI后心衰的切入点，回归心衰的防治现状，并在中医“治未病”理论指导下，探索将预防心衰的重心前移的新思路，以期实现对AMI后心衰的一级预防，从而减少心衰的发生率。
一、AMI后心衰的流行病学
《中国心血管病报告2014》数据显示，我国心血管病患者达2.9亿，其中，心肌梗死250万[2]。此外，近年来我国AMI还呈现年轻化的趋势。美国社区动脉硬化风险研究数据显示[3]，每年有52.5万新发心肌梗死患者和21万再发心肌梗死者。AMI后心衰是临床常见并发症，随着早期再灌注策略包括冠脉支架植入术和药物治疗的发展，极大提高了AMI的救治效果，降低AMI后短期病死率和心血管病死率[4]。但AMI后心衰的发生率居高不下，心肌梗死后心衰的发生与患者的预后密切相关[5]，往往导致预后不良[6]。心肌梗死后心衰因其较高的.发病率和病死率，已是一个重要的临床和公众卫生问题[1]。因此，积极有效地预防或减少AMI后心衰的发生，具有重大的现实意义。
二、心衰的防治现状
AMI后心衰的发生与心室重构、炎性反应、神经内分泌的激活以及心肌能量代谢障碍等密切相关。各国指南均推荐AMI后患者应用紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、他汀类药物和抗血小板药物，但这些药物只能改善患者的临床症状，难以从根本上阻断心衰病程的发生发展。只能短期内改善血流动力学状况，但长期预后仍然较差。目前，心衰的防治方案中存在诸多问题，如利尿剂引起的电解质紊乱、低血压和氮质血症以及利尿剂抵抗，ACEI/ARB引起的醛固酮逃逸和干咳，洋地黄制剂导致的心律失常和药物中毒等。此外，尚未有大规模临床试验证实哪类/哪些药物能降低AMI后心衰的发生率。因此，积极研究开发安全可靠、疗效肯定的药物势在必行。
三、中医药预防AMI后心衰新思路
AMI后由于心肌组织坏死，为维持心脏正常的功能和收缩、舒张期室壁压力，心脏结构和生理功能会发生一系列改变，主要包括瘢痕区胶原沉积、纤维化、心肌肥厚和心室结构的改变(心室形状、心室内径以及组成成分等)，最终导致心衰的形成。简单来说，AMI后随之出现心肌重构和代谢重构。单味中药或中药复方具有多环节、多靶点的药理作用。在中医理论指导下，对中药进行合理配伍，立足整体，多途径、多环节、多靶点干预机体的复杂病理变化，是中医药防治AMI后心衰的最大优势所在[7]。流行病学调查结果显示，AMI后气虚血瘀为最常见证型[8]。
《中国慢性心力衰竭中医专家共识》对心衰的中医证候进行了规范，心衰为本虚标实之证，其基本病机是心气亏虚，气虚日久伤及心阴或损及心阳，致气阴两虚、心阳虚[9]，标实以血瘀为主。由此可见，气虚血瘀是二者共同的病因病机。因此，推测在AMI后尚未出现心衰的这段时间内，在“治未病”理念指导下，按照“异病同治”的思想，以益气活血为主要治则，同时结合辨证论治，对AMI和心衰的共同病因病机进行早期干预，以预防或减少AMI后心衰的发生，这一思路既是对AMI的治疗，也是对心衰的预防性治疗，符合中医“异病同治”的思想，理论依据充分。
在“治未病”和“异病同治”理论指导下，结合心衰的特性、心衰与AMI相同的病因病机，采用益气活血为主要治则，结合辨证论治，是预防AMI后心衰的新思路。研究证实，很多单味中药或中药复方均有抑制心室重构和优化心肌能量代谢的作用。黄芪、丹参等补气药及活血化瘀类中药均可通过改善血流动力学、保护血管内皮功能、减轻机体炎性反应、抑制成纤维细胞增殖、减少细胞外胶原合成沉积、改善线粒体呼吸功能、提高线粒体呼吸率等多环节、多途径改善心肌重构和代谢重构[10-11]。益气活血方以及以益气活血为主要功效的中药复方均可通过抑制神经体液因子的过度激活、调节血管活性物质的分泌、抑制心肌细胞肥大和凋亡、减少成纤维细胞增殖迁移和细胞外基质沉积、保护线粒体结构和功能的完整性、提高线粒体生物合成能力等多靶点抑制心肌重构，优化心肌能量代谢[12-13]。
四、结论
在中医“治未病”理论的指导下，积极运用益气活血中药预防AMI后心衰，为心衰的预防提供了新的思路，但中药预防AMI后心衰的临床疗效尚需要大规模、多中心、随机、对照双盲的临床试验进一步评价，为确立AMI后心衰的中医药预防方案提供依据，以进一步推动中医药在防治常见病、慢性病方面的应用。
参考文献：
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[9]毛静远,朱明军.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识.中医杂志,2014,55(14):1258-1260
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